出血性疾病介入诊疗.doc

广州现代医院 出血性疾病介入诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室/床号 放射科号 病历号/门诊号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 □出血性疾病介入诊疗 □其他： 手术。 （1）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （2）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。 手术目的： 1．通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2．3． 手术潜在风险和对策 医生告知我如下放射科介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术及麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 穿刺血管出血形成局部血肿、皮下淤血。 穿刺部位血管血栓形成或导致动脉-静脉瘘。 由于患者血管条件差（如：动脉迂曲、硬化、斑块形成等），导管、导丝进入时形成血管壁夹层。 由于血管迂曲、硬化、或血管较细、先天变异，普通导管、导丝无法进入，需要微导管超选治疗时；或预定之导管不适合，需改用其他形状导管时，费用会相应增加。 由于同种疾病之间差异也很大，术中介入器材不能完全预定，需在术中酌情应用，故术后费用有上下浮动。 造影剂为碘剂，个别患者过敏时会出现过敏性休克、甚至死亡。 栓塞反应：治疗后有时出现恶心、呕吐、局部疼痛、食欲减退、发热等反应。 碘剂有时会影响肾功能，导致肾功衰竭。 有时导管不稳定，栓塞剂误入其他非靶血管，造成其他脏器或相邻区域缺血、坏死，或为了达到止血目的，栓塞后某些脏器可能出现坏死或穿孔。 导丝、导管在血管内打结、断裂，不能取出时，需外科手术。 因出血病人全身一般情况较差，介入术中可能疾病加重而发生术中死亡；有其他疾病时（心脏病、糖尿病、甲亢、肾功不全等），介入术中、术后可能加重原发疾病。 其他不可预测的并发症。 由于某些特殊情况，找不见出血血管，不能完成此次治疗，或只行灌注止血剂不行栓塞，或只行造影不行治疗。 栓塞止血后少数患者会继续有出血或再次发生出血，而继续有出血或再次出血的时间和出血量无法预见。 12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_________________________________________ __________________________________________________________________。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 时 分 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 签名日期 年 月 日 时 分 与患者关系 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 时 分