兴尔泰公司一氧化碳中毒经验分享.ppt

一、经过 兴尔泰公司原采用煤气发生炉制取水煤气生产合成氨。 2011年底将从电石炉回收的尾气切入合成氨系统，与发生炉水煤气混合生产合成氨。 2012年8月底，合成氨系统停产检修，2012年11月18日按照计划组织开车。 一、经过 2012年11月20日9点左右，兴尔泰化工公司合成车间主任李某安排精炼工段再生器加铜，吊车司机刘某操作吊车配合加铜。操作工康某、徐某在再生器上面，合成车间主任李某在再生器上部回流罐的钢梯平台上指挥作业。 10时10分左右，吊车把铜瓦吊入再生器，负责摘吊钩的康某爬在再生器入孔摘自制吊钩没有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊钩，随即发生气体中毒。李某在没有佩戴任何防护用具的情况下，进入再生器中救人也发生气体中毒。 一、经过 操作工徐某爬在入孔看到二人倒下，就现场进行呼救，随后自己也被熏晕。此时在地面负责挂钩的冯某和在压缩机岗位检修的刘某闻声赶上来，在未搞清再生器内是何种气体及气体浓度的情况下，戴上过滤式防毒面具进入再生器救人，也被熏倒。闻声赶来的安全科长郭某看到现场情况后制止了下罐救人，汇报并拨打急救电话，安排戴着长管式防毒面具下再生器救人，将中毒人员移至安全环境，发现刘某、李某、康某、冯某4人已无呼吸、无心跳、无颈部脉搏动，经诊断有4人已经死亡。 一、经过 事发当日14时30分左右，经宁夏安全生产技术支撑体系专业中心检测，再生器内一氧化碳气体浓度大于2000ppm，再生器内氧含量为10.1%。 二、原因分析 （一）直接原因 11月18日，压缩机启动，精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器。11月20日上午，康某等人使用自制的钢筋挂钩吊铜瓦，康某在入孔处摘钩未摘掉，在未采取任何防护措施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息。李某未采取任何防护措施，其他人在未采取可靠的防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。 二、原因分析 2012年11月20日9点左右，兴尔泰化工公司合成车间主任李某安排精炼工段再生器加铜，吊车司机刘某操作吊车配合加铜。操作工康某、徐某在再生器上面，合成车间主任李某在再生器上部回流罐的钢梯平台上指挥作业。10时10分左右，吊车把铜瓦吊入再生器，负责摘吊钩的康某爬在再生器入孔摘自制吊钩没有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊钩，随即发生气体中毒。李某在没有佩戴任何防护用具的情况下，进入再生器中救人也发生气体中毒。 二、原因分析 操作工徐某爬在入孔看到二人倒下，就喊：快来救人，罐内的人被熏倒了，随后自己也被熏晕。此时在地面负责挂钩的冯某和在压缩机岗位检修的刘某闻声赶上来，在未搞清再生器内是何种气体及气体浓度的情况下，戴上过滤式防毒面具进入再生器救人，也被熏倒。闻声赶来的安全科长某看到现场情况后制止了下罐救人，汇报并拨打急救电话，安排戴着长管式防毒面具下再生器救人，将中毒人员移至安全环境，发现某、李某、康某、冯某4人已无呼吸、无心跳、无颈部脉搏动，经诊断有4人已经死亡。 如果该公司执行以下措施，这样的悲剧就不会发生。 发现违章作业、违章指挥及时制止 使用JSA到现场进行风险评价 作业前制定详细的作业方案 检修作业对相应设备进行能量隔离上锁挂签测试 安装可靠的报警装置 按要求办理作业许可证 按要求有限空间进入证 制定安全有效的应急救援预案 配备相应的防护设施 工艺变更后制定相应的操作卡 按照岗位需求矩阵对员工进行针对性的培训 ……………… * * 1、作业前未对作业环境进行现场风险评价和识别。 2、未对设备进行能量隔离。 3、没有采取任何防护措施、任何救援实施，就进入有限空间作业。 4、没有制定应急救援方案，盲目施救，现场监护人员技能水平低，没有认识到作业现场的危害性。 5、未办理有限空间票证就直接进入有限空间作业，而且进入前未对有限空间进行能量隔离，取样分析，安排专人监护。 6、违章指挥。 7、救援过程中使用的滤毒罐防护不可靠 。 8、该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管理等制度），安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。 9、检修后重新开车，没有制定完善的开车方案，未履行领导签字、审核手续，也未建立有效的生产指挥系统；开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行状态不明（再生器已经存在一氧化碳等有毒气体却未被发现）；且工序打通过程没有记录，改变加铜工艺后未制定详细的安全操作规程，作业随意性大。 二、原因分析 10、工艺变更后没有制定相应的培训，没有制定相应操作卡。 一切事故是可以避免的！ 它就是让我们运用科学的管理方法和安全工具渐渐