病例讨论68(低血糖)解析.ppt

讨论内容 1. 该患者诊断最可能是什么？诊断依据？ 2. 应与哪些疾病鉴别？ 3. 辅助检查还需完善哪些？ 4. 如何急诊处理？ 诊断依据 1、该患者为老年女性 2、有糖尿病病史，现服用格列美脲已两年 3、发病当天患者进食量少，但未停药 4、起病突然，症状逐渐加重 5、既往有高血压、脑梗塞病史 6、查体：BP180/90mmHg，双侧足背动脉搏动减弱，余无明显阳性体征 7、辅助检查：头颅CT未见明显出血及片状梗死灶，肝功能、血常规、血气、血TNI、心电图正常 如皋市中医院 韩晓梅 鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳） 1、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，D-D二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常规未提示重症贫血，血气分析正常，予以除外。 2、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失血等病史，BP180/90mmHg，无休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：心律齐，无杂音，心电图正常，血清TNI正常。胸片：心影未提示异常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依据不足，但因发病仅2小时，必要时复查心电图及心梗指标，以进一步除外非ST段抬高心梗。 鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳） 3、电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷：患者辅助检查提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。 4、内源性毒物引起的昏迷:患者无慢性肝病等病史，必要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功能仅提示肌酐略升高，予以除外 5、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史，暂不考虑 6、环境异常及体温调节障碍引起的昏迷：患者体温正常，暂不考虑。 鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳） 7、中枢神经系统疾病引起的昏迷：患者无四肢抽动，查体提示瞳孔正常，无口角歪斜，颈软，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理发射未引出，头CT提示右侧放射冠、半卵圆中心、基底节、脑桥多发缺血及梗死灶。（未提示明显出血片状及梗死灶、肿瘤）依据不足,但不能排除，因发病时间短,头颅CT未显示病灶，必要时复查或进一步行头颅MRI检查。 8、内分泌疾病：患者既往无甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤等病史，依据不足，必要时完善甲功等辅助检查进一步除外。 鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳） 9、血糖异常引起的昏迷：结合患者糖尿病病史，长期服药，平时血糖控制可，病前进食明显减少，而格列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药，首先要考虑低血糖昏迷，完善血糖检查可明确。糖尿病酮症、高渗昏迷，完善血糖检查可以除外。 10、无外伤史，头颅CT未见出血，血压无休克提示，予以除外外伤引起的昏迷。 11、癔症：老年患者，既往无类似病史，查体所示，不予以考虑。 进一步辅助检查 血糖测定 尿液常规 头颅MRI 心脏+双下肢动静脉彩超 急诊处理 低血糖昏迷的处理： 1、50%高糖40-60ml静脉注射，同时输注10%葡萄糖注射液，10克/小时。 2、严重顽固的低血糖可以给予地塞米松10毫克肌注；肾上腺素0.5毫克肌注；胰高血糖素肌注。 3、低血糖昏迷6小时脑细胞坏死开始。 4、应用胰岛素前给钾可导致高钾危险；应用胰岛素后不给钾会出现低钾危险。 5、检测血糖q1/2小时。 6、清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12-48小时。 思考问题 1、昏迷的诊断思维 2、糖尿病昏迷的常见原因及鉴别 3、低血糖昏迷诊治流程 昏迷的诊断思维 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。 昏迷的诊断思维 病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到： 1、昏迷发生的原因、诱因 2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围 4、排除功能性疾病 昏迷的诊断思维 现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1、发病形式：突然 首发 、急性 1h内 、 亚急性 1-2d 、慢性 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境 3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛 昏迷的诊断思维 过去史： 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等 个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史 家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者 昏迷的诊断思维 体检： 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内