中国肾癌治疗指南科治疗解读.doc

中国肾癌治疗指南内科治疗解读 北京大学临床肿瘤学院/北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 郭 军 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院 马建辉 基于中国人群肾癌的流行病调查资料和临床研究结果，并参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）的肾细胞癌诊治指南，中华医学会泌尿外科分会组织国内众多泌尿外科及肿瘤内科专家，讨论制定了“2008年版中国肾癌治疗指南”，为广大临床医师提供了中国肾癌治疗的诊疗策略，从而规范肾癌的诊断、治疗和预防。 内科治疗是肾癌的重要治疗手段，本文就指南的内科部分进行解读，以便更好得对指南进行理解与应用。 一．局限性肾癌术后辅助治疗 肾癌手术切除后，20-30％患者可能会出现局部复发或转移。肺脏是最常见的远处转移部位，发生于50-60％的患者[1]。术后中位复发时间为1-2年；多数在3年内复发。无复发转移期（手术至确认复发的时间）越长，生存期越长。 术后（手术完全切除病灶）辅助治疗的地位并没有得到确认。pT1a期5年生存率高达90%以上，pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[2,3]。尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者，进行了长期低/高剂量IFN-α或高剂量IL-2与单纯观察组比较，结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间，总生存亦未得到改善[4,5]。单纯的观察随访仍是肾癌根治术后的标准处理。如果有可能，可选择适宜患者进入临床试验。即使是术中发现有淋巴结受累，或者肿瘤未能切净，进行术后放疗也不能够使患者获益。 因此指南认为手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。 二．转移性肾癌的内科治疗 转移性肾癌主要是指临床分期为Ⅳ期的患者，根据2002年AJCC临床分期，Ⅳ期包括任何T4病变、任何N2病变以及M1病变。指南推荐这部分患者采用以内科为主的综合治疗，外科手术是转移性肾癌辅助治疗的重要方法。 虽然中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案[6,7]，结合我国的具体情况，指南推荐将中、高剂量IFN-α作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药，同时根据NCCN、EAU肾癌指南，将分子靶向治疗药物（Sorafenib，Sunitinib，Temsirolimus，贝伐单抗联合干扰素-α）作为转移性肾癌主要的一、二线治疗推荐[8-11]。 1．细胞因子治疗 NCCN指南推荐了高剂量IL-2作为转移性肾癌的一线治疗，有效率可达15%，中位生存时间16.3个月，且有效持续时间长，获得生存获益，但治疗风险较大（死亡率4%），仅适用于一般情况较好的患者，且要求住院严密观察[12]。2004年7月至2006年6月间，在我国进行了单药重组人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究[13]，该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5，休一周后重复。5周围1个周期，共2-4个周期。5例出组，36例可评价客观疗效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1%），疾病控制率63.9％，中位无病进展时间尚未到达，但超过12个月，中位TTP为6个月。严重不良反应（≥3级）少见，主要表现为多系统1-2级的轻中度不良反应，分别为疲乏感（100%），发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%），皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%），呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等，大多数不良反应为可逆性。研究结果显示中低剂量IL?类。2008年该药已经于国内上市，但由于缺乏国内人群的治疗数据，指南尚未将其列入转移性肾癌的治疗推荐。 另外mTOR抑制剂Temsirolimus (TEMSR,CCI-779)是mTOR（调节细胞生长和血管形成的信号蛋白）的特异性抑制剂。CCI-779被NCCN指南推荐为复发或无法切除的IV期MSKCC评分较差的转移性肾癌患者的一线治疗（透明细胞为主和非透明细胞为主型，?类证据）[10]。贝伐单抗联合干扰素的大规模随机、对照、双盲的Ⅲ期临床试验（AVOREN）研究结果显示，贝伐单抗联合干