硝酸甘油片的合理用药.docVIP

国内外硝酸甘油的用药综述 北京越鸿立信医药开发有限公司 市场部 林巳茏 冠心病是目前心血管疾病中危及患者生命的第一大杀手，心绞痛又是冠心病最初、也是最常见的症状，当心绞痛发作时患者如得不到及时救治很可能迅速演变为心肌梗死，导致患者猝死，因此说心绞痛的治疗以及预防就显得尤为重要。硝酸甘油片因其具有舌下含服、起效迅速、疗效确切的特点，作为心绞痛治疗和预防的一线用药至今已有100多年的历史。虽然该药已应用多年，但是作为关乎患者生命的药品，目前还有很多正确的使用方法是患者所不了解的，甚至医生在临床用药时还存在很多误区。 1．硝酸甘油的化学性质 硝酸甘油的化学名称为三硝酸甘油酯，可以用来生产炸药、药品，其化学性质不稳定，易受光照、温度变化、密封条件等因素影响而发生分解。硝酸甘油的降解产物为二硝酸甘油酯和一硝酸甘油酯，其治疗心绞痛的疗效也会因药物的降解而降低。 2．硝酸甘油片的药理学特点【1、2】 硝酸甘油片是由有效成分三硝酸甘油酯添加乳糖、胶联聚维酮、微晶纤维素等辅料制成的片剂，具有舌下崩解快、有效成分迅速释放的特点，由于人体舌下具有丰富的静脉丛，有效成分可以迅速透皮吸收进入血液循环，避免了口服药物经胃肠道吸收的“首过效应”，生物利用度可以达到80%，可以迅速产生扩张冠状动脉血管、降低心肌耗氧量的药效，从而快速缓解心绞痛。 硝酸甘油与其它硝酸酯类药物的作用机制基本相同，进入血管平滑肌细胞，在膜上或膜附近脱氮后形成NO；激活血管平滑肌上的鸟苷酸环化酶；催化细胞内三磷酸鸟苷转变为环磷酸腺苷；促使钙离子进入肌浆网和细胞外，造成血管平滑肌松弛，血管扩张，其药理作用主要包括以下几个方面： A．小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。 B．中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。 C．大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。 D．抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。 E．当冠状动脉狭窄 90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。 F．抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。 3．硝酸酯类药物的分类[5] 目前临床上用于治疗和预防心绞痛的药物很多，其中最主要的一大类就是硝酸酯类药物，主要通过降低心肌耗氧量和扩张冠状动脉血管两方面作用起到治疗和预防心绞痛发作的疗效。 硝酸酯类药物的药代动力学特点 药物 常用给药途径 起效时间 作用持续时间 硝酸甘油 舌下含服 1-2 分钟 30分钟 硝酸异山梨醇酯 口服 20-30分钟 4-6小时 5-单硝酸异山梨醇酯 口服 20-30分钟 8-10小时 硝酸酯类药物包括以硝酸甘油为代表的短速效药物和以硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯为代表的中、长效药物。随着现代药物制剂水平的不断提高，通过速释、缓释、控释等制剂手段，根据药物自身的药代动力学特点和心绞痛发作的特点，制成了不同制剂。 3.1短速效药物 短速效的硝酸酯类药物主要应用于心绞痛发作的急救，以及针对心绞痛的诱因进行短效预防，这就要求药物能够迅速起效。硝酸甘油具有作用强大、起效迅速的特点，是短速效药物的主要原料，通过不同的制剂方法可以进一步加快药物的起效时间。目前临床上常用的药物包括：硝酸甘油注射液、速崩片（如：进口品种耐绞宁、国产品种派洛）、硝酸甘油口腔喷雾剂（如：进口品种保欣宁）。 3.2中效药物 中效硝酸酯类药物主要用于控制心绞痛的发作，降低发作频率和单次发作持续时间，因此要求药物在一天之内在体内能够维持有效的血药浓度。硝酸异山梨醇酯、5-单硝酸异山梨醇酯是这一类药物的主要原料，临床常用的药物有消心痛、欣康等产品。 3.3长效药物 长效硝酸酯类药物的作用与中效药物相似，起到降低心绞痛发作频率和单次发作持续时间的作用。该类药物主要是通过制剂工艺的改变，使得体内有效的血药浓度能够维持更长的时间，可以做到一天用药1-2次，目前常用的药物有硝酸甘油皮肤贴膜（进口品种贴保宁、国产品种楚天舒） 长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给10-20mg5-单硝酸异山梨醇酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。 机体对硝酸酯类药物的耐药性是可逆的，可以通过间歇给药的方式避免耐药性的产生。间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有6h的无药期 洗出期 ，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。【1、2】 5．硝酸甘油片与其它硝酸酯类药物的联合应用 目前患者存在 “犯了再吃，不如常吃不犯”的错误认识，片面地认为长期服用中、长效药物心绞痛就不会发作，事实上任何一种中长效药物（如：硝酸异山梨醇酯、5-单硝酸异山梨醇酯）只能降