局灶节段硬化性肾小球硬化（FSGS）.ppt

局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 概述 局灶节段性肾小球硬化是肾病综合征的一种常见病理类型，并且这也是依据传统的诊断方法得出的结果。但是从目前先进的科学医学来看，应该称作“肾小球上皮细胞病（足细胞病）”。这也是目前我院分析肾脏病依据的诊断标准。是在细胞学角度上来分析肾脏病的。 据统计，近年来局灶节段性肾小球硬化的发病率有增加趋势。在过去20年中，原发性FSGS从占成人原发性肾小球肾炎的10%上升到25%，但对增加的原因尚不清楚。据说可能是人们对FSGS认识的提高，环境因素的改变以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染增多等因素有关。 发病机制 有学者提出两种假说， 一是损伤—疤痕学说，即认为FSGS是肾小球受损后修复反应的结果，与机体其他部位损伤后，出现瘢痕的机制是一样的，是一种被动过程。 另一种假说是主动致病学说，即认为FSGS是肾小球固有细胞受某些致病因子的刺激后被激活，进而主导病变的形成，是主动过程。足细胞的演变是其中的一个非常关键的环节。 这两个假说并不是完全对立的。实际上原发性FSGS更可能是病因及发病机制不同、病理相似的一组疾病，两种机制可能在不同程度上都参与了病变的形成。只是在不同的亚型、病变的不同阶段，发挥作用程度大小不同而已。 目前认为以下几个方面在其发病全程中可能起着十分重要的作用。 1、遗传背景 本病在不同人种间的发病率具有显著差异，特别是美国黑人发病率高、预后差。提示遗传背景在其发病机制中起重要作用，所以我们目前诊断的所谓原发性FSGS患者中，还可能存在一定比例的遗传性患者。 2、循环渗透性因子，部分FSGS患者血清中存在某种因子，它可以增加肾小球基底膜的通透性而引发蛋白尿。但经研究证实，并不是所有患者血清中都有这种因子。 3、FSGS的形成、在致病因素的作用下，肾小球内固有细胞都受到不同程度的刺激，产生大量的细胞因子介导固有细胞的活化，造成细胞外基质产生增多、血浆渗出，进而使毛细血管袢塌陷、闭塞，硬化逐渐形成。 在这一过程中，肾小球脏层上皮细胞-足细胞，是主要的参与细胞。经典FSGS的病变形成过程可能为：足细胞受到损伤后，出现变性并与肾小球基底膜分离（脱离），引起毛细血管袢扩张和微血管瘤样改变，裸露的肾小球基底膜与包曼囊随即发生粘连，而在此处滤过的血浆成分直接进入到壁层上皮细胞与包曼囊之间，通过进一步撕开、延展，使得病变向整个肾小球及其连续的肾小管进展，同时，在病变局部，细胞外基质的产生不断增加，压迫毛细血管袢闭塞，最终导致肾小球阶段硬化形成。 4、局灶节段性肾小球硬化的进展、恶化，终至终末期肾脏病，这包括两个方面的内容； ?单个肾单位内节段性硬化的进展；如何从节段性硬化进展为全球硬化以及如何从肾小球病变到灶状肾小管萎缩、肾间质纤维化; ?有哪些外部因素加快了终末期肾脏病。 当局灶节段性硬化形成后，在致病因素的持续作用下，将逐步进展为弥漫性肾小球硬化（即终末期肾脏病）。在同一肾小球内有两种病理演变过程较常见：?节段性硬化不断增加、扩大、融合导致球型硬化；?球囊粘连处尚能继续滤过的血浆成分不再像正常状态下进入包曼囊腔，而是直接进入到壁层上皮细胞与包曼囊壁之间，在囊壁的束缚下，滤过液进一步剥离壁层上皮细胞直至血管极，并通过系膜区再进入到该肾小球尚未硬化的部分，使之硬化。这两种演变可同时出现。在后一种情况下，当滤过液沿包曼囊壁剥离到肾小球尿极时，滤过液可通过剥离肾小管上皮细胞及肾小管基底膜，沿肾小管向下游肾单位侵犯，导致灶状肾小管萎缩，并刺激周围肾间质纤维化。 这可能是为什么在局灶节段性肾小球硬化患者的病理标本中常见到灶状肾小管萎缩和肾间质纤维化，而在同样大量蛋白尿、微小病变的患者中却难以发现的主要原因之一。因此成为两者鉴别的重要线索。 另外，除上述机制以外，在患者身上正常存在着加速病变进展的其他因素如：劳累、盐摄入过多、高血压、高血脂、健康肾单位的高动力状态等。 病理分型 目前国际上尚无一致的分型，比较公认的有：经典型、周缘型、尖端型及塌陷型。经典型指节段性硬化分布在肾小球血管极；周缘型指节段性硬化分布在除血管极和尿极以外的肾小球其他部位，这两型较为常见。尖端型指病变局限于肾小球尿极，此型较少见。塌陷型指肾小球毛细血管襻塌陷伴上皮细胞增生及空泡变形，较少见。 在我国符合国情的值得借鉴得诊断及分型标准是：2001年在全国肾活检病理诊断研讨会上拟定的肾活检病理诊断标准指导意见，它将原发性局灶节段性肾小球硬化分为6型：门部病变（经典型）、周缘部病变（周缘型）、尖端型、塌陷型、细胞型（伴节段性内皮细胞及系膜细胞增生）和系膜增生型（伴弥漫性系膜增生