农村合作医疗的历史回顾与发展反思.docVIP

农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思 建立医疗保险制度，提高农村人口的医疗卫生保健水平，使全面建设小康社会的重要内容。随着社会主义市场经济体制的建立和逐步完善，农村原有的医疗保健网络迅速解体，农民的医疗保障几乎完全变成了自费医疗，越来越多的农民无力承担日益增长的医疗费用，农民健康出现相对或绝对恶化，因病致贫返贫现象增多，传染病和地方病的发生率上扬，农民卫生保健成为重大的政策经济问题。我国几乎在推进经济体制改革的同时，就对如何为农民医疗保障的制度服务进行了探索。近年来，国家对农民出台了医疗保障政策，并称之为新型的合作医疗制度，但是，这些“新的制度”目前只停留在试点阶段，在面上短期内还不能推开。因此，要构建与社会主义市场经济体制相适应的农村医疗保障制度新模式，总结经验并进行理性上的反思，同时避免实践上的盲目性已是当务之急。 1 农村合作医疗的历史回顾 我国农村合作医疗最早出现于抗日战争时期的保健药设和卫生合作社，至今已有几十年的历史，随着农村合作化运动的掀起和农村集体经济地位的确立，合作医疗制度得到了空前的发展。1958年，全国合作医疗覆盖率达到10.00%，1962年接近50.00%，到上世纪70年代中期则达到90.00%，这项制度并于1978年被载入了宪法。但是，自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后，许多地方的农村合作医疗组织迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.80%。从上世纪90年代初期开始，国家重新重视农民医疗保障，并认为，加强农村卫生工作，关键是完善农村合作医疗制度。从1966年起，国家卫生部在全国选定地方进行农村合作医疗试点，依靠地方政府的行政推动力重新建立合作医疗组织，可以说是农村合作医疗发展的良好政策机遇，但是之一制度建设的结果却难如人意，到1998年，全国农村合作医疗覆盖率还仅为6.50%，即使在情况最好的一类农村也只有22.21%。 实践的停滞对理论的研究提出了挑战，大量的研究集中于两个方面：一是对农村开展医疗保险制度的经济可行性进行论证，认为只有在经济条件较发达的地区才能发展农村合作医疗制度。二是对合作医疗组织本身运行机制的研究，主要集中在筹资机制、补偿机制和支付机制3个方面。在筹资机制上，强调要科学的厘定费率和选择农民交纳保险费方式；在补偿模式上，有3种可选择的模式：“保大不保小”、“保小不保大”和“保大又保下”；在支付机制上有预付制和后付制。同时认为新型农村合作医疗制度难以启动的重要问题是基金筹集困难，缺乏政府投入，集体负担不能及时到位，而筹资的主要难度是如何向农民筹资。其含意指向是，农民如果主动自愿的的交纳了基金费用，则和做医疗制度的核心问题就得到了解决，合作医疗的复兴就没有根本性的困难。 然而，上述论点并没有为合作医疗制度的重建或者在农村推行医疗保险措施提供良方，反而把合作医疗制度的思路设计推进了两难境地。农村实行联产承包责任制后，，大部分集体已没有经济来源，不可能为合作医疗进行融资；而国家，在当前情况下也不可能为农户安排更多的社会保障资源。农民在市场经济条件下，由于农工产品贸易条件的限制，也不可能提供更多的资金用于合作医疗。反过来讲，即使与经济水平相适应的筹资问题得到了有效解决，是否就能完全肯定合作医疗制度就能够重振呢？事实上，卫生保健措施的设置是一个世界性的难题，当今即使在经济非常发达的西方国家，仍然为医疗保险制度所困扰。就我国目前的经济发展水平而论，同改革开放之前相比较，经济条件肯定好转多了，而现在合作医疗的效果远远差于其前一个时期，由此，我们可以断言，经济水平的高低不是农村合作医疗生存与健康运行的决定因素，甚至不时主要因素。那么，合作医疗的衰落只能从制度方面来找原因，据此得出的基本结论是，现存的合作医疗制度框架，虽然不能说是计划经济体制的必然产物，但可以说计划经济为其提供了必要的制度环境，而市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。因此，要重建合作医疗，必须构建新的制度结构。 2 市场经济条件下建立合作医疗的理论困境 合作医疗制度的政策推行者认为，合作医疗难就难在筹资，若在农民经济承受范围之内，（一般为其可支配收入的5.00%）通过立法强制收取保险费，则合作医疗复兴的困难就可以迎刃而解。一般的理论界也认为，对于信息不对称二存在逆选择的市场，会导致市场失败，因而需要政府干预，这也是市场环境下需要政府存在的理论依据之一。我们认为，建立合作医疗组织并强制推进合作医疗，在理论上面临着巨大的挑战。 首先，合作医疗组织缺乏理论支撑，既不能社会公平，又不能保证效率。在均衡保险费条件下，合作医疗的参与者存在外部性，部分成员的个人收益高于社会受益，另一部分人的个人成本大于社会成本，也就是说一部分人对另一部分人造成了损害，合作医疗组织实际上暗含了这种损害的合理性，认为健康状况好者对健康状况差者承担医疗费用