关于公用工程一车间“626”二套循环水装置一单元凉水塔填料着.docVIP

一、事故简述 炼油厂公用工程一车间二套循环水装置一单元设计供水能力为10600立方米/小时，共有8台循环水泵、13间凉水塔、13台风机。供二套常减压、烃重组、焦化一、二、三单元、气分、MTBE、聚异丁烯、柴油加氢、航煤加氢十套装置循环冷却水。2013年6月26日15时04分，二套循环水装置一单元凉水塔8号风机在检修动火作业过程中，火花飞溅到凉水塔下部易燃填料上，引发着火事故。 二、事故经过 6月24日，在完成风机基础灌浆养护后，准备风机回装。公用工程一车间项目负责人勾某与工艺、设备技术人员、钳工作业负责人共同进行了工作前安全分析，填写了工作前安全分析表，办理了检维修作业许可证、受限空间作业许可证，钳工车间编制了检修作业卡。当日，钳工车间按照风机检修步骤回装8号风机到风筒内机座上。由于风机和机座不能完全对中，无法找正，钳工车间技术干部尹某与勾某对接，确认对风机机座四个固定螺栓孔进行扩孔。 6月25日公用工程一车间上报了风机检修动火作业、进入受限空间作业和高处作业许可计划。在原工作前安全分析表中，补充了扩孔作业，对前期检维修作业许可证进行了延期，计划6月26日进行机座扩孔动火作业。 6月26日，因车间安排其他工作，勾某便将风机检修安排给车间抽调培训学习人员马某。 26日11时20分，公用工程一车间马某、班组监护人买某对照作业许可证，检查落实了灭火器配备、通道板的毛毡铺设等风筒内动火作业风险防范措施和作业工机具准备情况。14时30分，钳工车间技术干部尹某、钳工作业人员张某、气焊工艾某（动火作业人）、管工孟某（监护人）4人现场落实安全措施后进入风筒内，公用工程一车间监护人买某在风筒外监护。 14时53分，风机机座扩孔动火作业开始。15时04分，钳工监护人孟某发现风机下方冒烟，立即提醒现场作业人员，技术干部尹某要求人员迅速撤离。人员撤出后，风筒内起火，尹某与监护人买某用灭火器灭火，但没有控制住火势。15时06分，尹某拨打火警电话报警。15时07分，公用工程一车间运行班组启动应急预案，投8号凉水塔立管供水控制火势，停运7、9、10、11、12号风机，并且补新水降温，保证循环水供出温度，同时联系电修车间切断7至12号风机电源。15时10分，消防车到达现场。15时20分，明火被扑灭。 事故造成二套循环水装置一单元8号凉水塔填料、布水管、风筒，风机叶片损毁，7号、10号、11号凉水塔风筒不同程度过火，凉水塔顶部几台风机动力电缆（规格3*35）300米，控制电缆（规格8*2.5）300米，凉水塔热阻仪表电缆（规格3*1.5）20米过火，循环水补水降温10小时，补水量2000立方米，事故直接经济损失9.5万元。 三、事故原因分析 （二）间接原因 （1）本次检修原工作步骤中无动火内容，因现场实际需要必须动火，对于作业内容发生的重大变化，属地单位项目负责人违反了检维修作业及变动控制工作程序，没有再次进行工作前安全分析评价，没有再次确认现场风险防范措施的有效性，给事故发生埋下了重大隐患。 （2）票证管理意识薄弱，工作随意性大，本次检修多种票证存在随意添加内容、涂改、代签的问题。 （3）履责意识不强，在项目实施过程中出现新的工作安排后，缺乏负责到底的精神，随意变换负责人，使确认现场风险防范措施的职责挂空挡，导致作业失控。 2.监护人职责不落实 （1）动火作业安全措施要求现场动火区域进行隔离并配备灭火器，属地单位监护人只是在现场作业平台铺设毛毡并浇水，但现场铺设毛毡没有完全遮掩作业面，未达到隔离的效果，导致现场防火安全措施不完善，并且在动火作业过程中未实施有效监护。 （2）作业单位监护人对于自身作业行为产生的风险防控不力，对气割产生的飞溅火花未进行有效控制，没有对属地单位不完善的防护措施提出异议，导致作业中飞溅火花顺基座缝隙落入下部填料引发着火。 3.员工综合业务素质低，风险识别、防控能力弱 （1）无论是属地单位还是作业单位，项目负责人均对相关方的环境及作业风险缺乏了解，因此在各类措施制定、实施上都存在缺失，并且现场控制不力，从而导致事故发生。 （2）作业单位电气焊作业人员特种专业素养不足，控制自身作业风险能力差，未提出也未采取有针对性的防控措施。 4.基层领导职责不落实 （1）属地单位领导在工作较多的情况下，对工作变动和人员变更未及时进行有效沟通，缺乏对当日工作和人员统筹安排，缺少对车间重大检维修作业安全措施的监督检查，导致此项作业失控。 （2）属地及作业单位领导对员工综合素质提高标准不高，要求不严，培训教育不够，员工安全意识、技能水平低下，对风险不能全面辨识并采取切实有效的防范措施。 （3）属地及作业单位领导均对票证的日常管理重视不够，导致票证执行不严肃，涂改、添加、代签等“低、老、坏”问题未做到彻底消除。 四、事故教训及防范措施 （二）本次事故与以往