云浮市2013年度城乡居民医疗保险须知.docVIP

云浮市2013年度城乡居民医疗保险须知 云浮市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度实行市级统筹，全市统一制度、统一筹资标准、统一待遇水平、统一服务管理平台。 1.参保对象。本市户籍城乡居民（参加职工医保的除外），在我市就读的大学生、中等职业技术学校和技工学校学生等。符合参保条件的城乡居民，必须以户为单位全户参保（含参加职工医保和外地城乡居民医保），否则，不能享受城乡居民医保待遇。城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女，可随户参保。在缴费期间出生的新生儿，必须缴费参保。夫妻双方参加了职工医保的，其在城乡居民医保集中参保缴费期结束后生育的新生儿，可在出生后3个月内缴费参保。非本市户籍的常住人口可参照本实施办法规定，凭居住证明和身份证参加本市城乡居民医保，其医疗保险费包括个人缴费部分和财政补助部分，由个人全额负担。同一缴费年度内同时参加了职工医保和城乡居民医保的，不能同时享受城乡居民医保和职工医保待遇，符合规定的医疗费用只能在两者中任选一个险种报销。 2.缴费时间。即日起至2012年12月25日为2013年度城乡居民医保集中缴费参保时间，城乡居民应到户籍所在地村（居）委会或指定受理办理参保缴费手续；农村居民参保可由镇、村干部上门收费。参加了职工医保或在户籍所在地以外参加了城乡居民医保的，可以不随户参加我市城乡居民医保，但必须提供参保的缴费票据或相关证明。 3.缴费标准。2013年度，城乡居民医保的缴费标准为每人每年45元。 4.住院医疗费报销规定。参保人住院治疗，使用符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准产生的医疗费用，按以下规定享受城乡居民医保待遇： ⑴起付线：本市内镇级医疗机构100元,县级和市级医疗机构300元；市外医疗机构600元。 ⑵报销比例：本市内镇级定点医疗机构80%、县级定点医疗机构75%、市级定点医疗机构70%；我市确定并公布的市外定点医疗机构65%，市外其它定点医疗机构60%；所有非定点医疗机构50%。 ⑶保险年度内最高支付限额：每人每年16万元，包括住院报销、门诊特定项目和病种报销金额。 5.补充医疗保险赔付规定。参加了城乡居民医保的参保人，视为自动参加城乡居民补充医疗保险而不需另外缴交任何费用，从以下两个方面对参保人进行再保障：一是基本医疗保险最高支付限额以内，符合政策规定的个人负担医疗费用，超过3000元以上部分按60%赔付，最高可再赔付5万元（简称“二次补偿”）；二是基本医疗保险最高支付限额以外，符合政策规定的医疗费用按85%赔付，最高可再赔付9万元（简称“大病保险”）。 6.纳入住院报销的病种和项目：慢性肾功能不全（尿毒症期）、结石病的碎石、恶性肿瘤、白内障（手术）4种特殊病种符合政策规定的门诊治疗费用，急诊、抢救、留院观察并收治入院符合政策规定的医疗费用，纳入城乡居民医保大病住院报销范围，享受住院医疗待遇。 7. 门诊特定病种报销规定。下列门诊特定病种的参保人，在我市城乡居民医保定点医疗机构、国内（不含境外）非营利性医疗机构看门诊的医疗费用，按符合政策规定医疗总费用的65%报销；在其它医疗机构看门诊的费用，按符合政策规定医疗总费用的55%报销；报销费用一并计算在年度累计最高报销限额内：⑴高血压病（Ⅱ期）⑵冠心病⑶慢性心功能不全⑷肝硬化（失代偿期）⑸慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）⑹中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病⑺器官移植术后（抗排异反应治疗）⑻类风湿关节炎⑼糖尿病⑽珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）⑾再生障碍性贫血⑿血友病⒀造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）⒁帕金森病⒂脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）⒃系统性红斑狼疮⒄肺结核⒅癫痫⒆精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍（含躁狂症、抑郁症）、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病⒇残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目。 在首次办理上述医疗费用报销手续时，应提供县级或以上定点医疗机构出具的诊断证明，该诊断证明须有中级或以上职称临床医师签名、医务科审核并加盖公章。每次办理报销手续均需提供医院收费收据（或发票）原件、费用日清单。必须在次年3月31日前办理上述医疗费用报销手续，过期不予办理。 8.住院分娩报销规定：参保产妇住院分娩的，顺产、剖腹产均按每例500元内据实报销。 9.0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治报销规定：不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民医保基金报销70%、民政医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级社会保险经办机构提出，县级民政部门加具意见。 1