二级综合医院评审标准4.doc

2.房屋、设施： （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面 积不少于 3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需 要。 （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口， 透析中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。 （3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操 作。 （4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5 倍。 （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3.设备： （1）基本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、 供氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。 【B】符合“C”，并 有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，布局与分区、设施设备配臵完全符合相关规定。 4.20.1.4 落实《关于开展县医院和 基层医疗机构腹膜透析 试点工作的通知》卫医政 发 2011-127 号），启动了 腹膜透析试点工作。（可 选，试点医院必选） 【C】 1.有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作 目标和实施方案并组织实施。 2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。 3.对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教 育。 【B】符合“C”，并 1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。 2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。 3.有执行记录文件。 【A】符合“B”，并 1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。 2.为本辖区内的示范中心。 4.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 4.20.2.1 有质量管理制度与岗位 职责。 【C】 1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析 质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 【B】符合“C”，并 1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。  2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反 馈，提出控制措施。 【A】符合“B”，并 通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改 进。 4.20.2.2 有血液透析患者登记及 病历管理制度。 【C】 1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 3.病历书写规范，有培训与教育。 【B】符合“C”，并 院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。 4.20.2.3 有设备的操作规范与设 备维护制度。 【C】 1.有设备的操作规范，使用者经过培训。 2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备 正常运行。设备使用与维护有记录。 【B】符合“C”，并 对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。 4.20.2.4 有紧急意外情况与并发 症的紧急处理预案。 【C】 1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、 皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透 析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。 【B】符合“C”，并 1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 2.按规定实施不良事件无责报告。 【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 4.20.3.1 执行医院感染管理的相 关制度与流程。 【C】 1.有医院感染管理的相关制度。 2.有传染病患者隔离制度与具体措施。 3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。  【B】符合“C”，并 1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与