2013.5上海医学会呼吸病例讨论上海市第一人民医院.ppt

病例讨论上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 提供 患者，男，25岁。主诉：因“非霍奇金淋巴瘤异基因造血干细胞移植术后近两月，发热一周”入院。 病例介绍 患者2012.8据面颊部活检病理诊断非霍奇金淋巴瘤（外周T细胞性）Ⅳ A期，于2012.9.-2013.4行7程化疗, 2013.5.23行异基因造血干细胞移植，术后CSA口服预防GVHD。 现病史 病例介绍 2013.6.8复查胸部CT提示肺部感染，6.10起加用斯皮仁诺抗真菌治疗。治疗两周肺部感染未见明显好转，6.25起改威凡口服抗真菌治疗。 6.21起出现带状疱疹，予阿昔洛韦静脉应用抗病毒治疗，静丙增加免疫力，至7.3已结痂改丽珠威口服抗病毒。 现病史 病例介绍 2013.7.10出现进行性乏力伴发热，无明显咳嗽咳痰，生化提示肝功能异常，ALT 100u/L。强的松加量至20mg/d后自觉乏力有好转，CMV-DNA回报：7500cp/ml，考虑CMV病毒感染，为进一步治疗于2013.7.19收入院。 现病史 病例介绍 2012.6.19行面颊部淋巴结活检术。 吸烟史约1年，每天20支，已戒烟一年。 既往史 病例介绍 T：39℃ P：85次/分 R：16次/分 BP：110/70mmHg 神志清楚，营养中等，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。双眼裂不等大，右眼裂较大，右眼闭合不全。唇厚，唇无发绀，咽不红，上唇右上方可见一长约2cm斜形手术瘢痕。胸廓无畸形，触诊语颤正常，叩诊清，双肺呼吸音粗，未及明显干、湿罗音。心、腹部（-）。四肢活动自如，双下肢不肿。神经系统查体（-） 入院查体 病例介绍 2012.9.14 PET/CT：外周T细胞淋巴瘤，鼻咽、口咽及全身软组织多发浸润灶，两肺及右侧胸膜广泛浸润；回盲部肠壁略增厚，升结肠表面及盆腔肠系膜结节，FDG代谢均异常增高（最高9.5），淋巴瘤浸润可能；横结肠慢性炎症可能。 2013.2.27 PET/CT：NHL化疗后，鼻咽部粘膜、双颈部、纵膈、右内乳、右腋下、右下腹肠系膜多发淋巴结，左下颌、双颈部、双胸大肌及左三角肌多发肌肉病灶，双肺多发病灶及右侧胸膜增厚，右下腹小肠多发增厚，前述病灶葡萄糖代谢均增高（最大SUV 11.2），考虑为有肿瘤活性的淋巴瘤浸润灶；甲状腺右叶小结节。脾脏稍增大。 辅助检查 病例介绍 2013-6-8 胸部CT：双肺各叶散在多发小斑片影或树芽征。双肺门、纵隔内未见肿大的淋巴结。心影及纵隔内大血管未见异常。双侧胸膜未见增厚，未见胸腔积液。横膈形态、位置未见异常。胸廓未见异常。考虑双肺感染，建议治疗后复查。 2013-6-20 胸部CT：双肺病灶较前（2013.6.8）范围增大。 2013-7-11 胸部CT：双肺病灶与2013-6-20CT对照，部分略有吸收。少量心包积液同前。 辅助检查 病例介绍 入院前检查 2013-6-8 胸部CT： 2013-6-20 胸部CT： 2013-7-11 胸部CT： 辅助检查 病例介绍 2013/06/08CT 2013/06/20CT 2013/07/11CT 患者2013.7.19至2013.9.10入院近两月，完善相关检查，予抗感染治疗。 病程中持续高热，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气急。 查体：神清，双肺未闻及干湿罗音。双下肢不肿。 诊疗经过 病例介绍 血细胞分析 五分类） 2013-07-19 白细胞：11.50 *109/L ，血红蛋白：86 g/L ，血小板：267 *109/L 。 2013-07-22 白细胞：5.50 *109/L ，血红蛋白：86.00 g/L ，血小板：324.00 *109/L 。 2013-08-05 白细胞：14.77 *109/L ，血红蛋白：95.00 g/L ，血小板：218.00 *109/L 。 2013-08-08 白细胞：7.64 *109/L ，血红蛋白：89.00 g/L ，血小板：237.00 *109/L 。 2013-08-15 白细胞：6.89 *109/L ，血红蛋白：88.00 g/L ，血小板：208.00 *109/L 。 2013-08-26 白细胞：12.13 *109/L ，血红蛋白：99.00 g/L ，血小板：178.00 *109/L 。 2013-09-02 白细胞：9.07 *109/L ，血红蛋白：90.00 g/L ，血小板：207.00 *109/L 。 2013-09-09 白细胞：11.51 *109/L ，血红蛋白：87.00 g/L ，血小板：208.00 *109/L 。 辅助检查 诊疗经过 2013-07-23 CMV-DNA：阳性 2010 拷贝/ml ，EBV-DNA（-）。 2013-07-30