2012年波立维心内科的讲题(MMACSorACS).ppt

这是CURE试验的亚组分析结果。按照肾小球滤过率分为肾功能正常（eGFR81.3ml/min）, 肾功能轻－中度损害（ eGFR 64－81.3ml/min ），和肾功能中重度损害（ eGFR64ml/min ）三组，分别观察氯吡格雷 vs. 安慰剂组的不同出血风险发生率（两组均同时给予ASA治疗）。可以发现，肾功能重度损害的患者，氯吡格雷治疗组的出血发生率显著高于安慰剂组，主要表现为小出血发生风险明显升高了。但小出血发生率在各组均升高，无论肾功能损害程度如何，说明ACS合并中重度CKD的患者，没有进一步发生大出血的危害，这类患者使用氯吡格雷也无需特别调整剂量，此点与波立维产品说明书相符合。 这是CREDO研究亚组分析，按照肾小球率滤过率不同分组，即GFR60ml/min、GFR 60－90ml/min，和GFR90ml/min三组，也是观察不同肾功能损害的患者氯吡格雷治疗出血发生率。结果发现这三组无论大出血、小出血还是输血的发生率，氯吡格雷组与安慰剂组都没有显著差别，表现在森林图，各个终点事件的相对危险度（RR）具有很宽的95％可信区间（均跨越1.0），此时的p值是0.05的。所以，从这个结果来看，氯吡格雷治疗与安慰剂相比，无论肾功能损伤至何程度，出血风险都没有显著的增加，氯吡格雷对肾功能损害的患者总体安全性是良好的，无需调整剂量。 * ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分 CRUSADE出血评分计算器 （可从/index.html获得） Circulation 2009;119;1873-1882 避免出血风险策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy） 低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转 血管闭合装置 早期拔除鞘管 较小的鞘管尺寸 桡动脉通路 荧光镜导引通路 超声导引通路 安全区切开动脉 J Am Coll Cardiol 2011;58:1–10 制订治疗决策 应综合考虑出血相关的危险因素 Eur Heart J. 2003;24:1815-1823. 高龄、肾功能不全显著增高出血危险 变量 校正OR 95%CI P值 年龄(每递增10岁) 1.28 1.21-1.37 0.0001 女性 1.43 1.23-1.66 0.0001 肾功能不全史 1.48 1.19–1.84 0.0004 出血史 2.83 1.94–4.13 0.0001 平均动脉压(每递减20mmHg) 1.11 1.04-1.19 0.0016 老年患者和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 普拉格雷未给年龄75岁患者带来显著净获益 Prasugrel显著降低主要终点的事件率，但是对有脑血管疾病的患者，Prasugrel显著有害（HR=1.54, p=0.04). 对年龄75岁、体重60kg的患者，Prasugrel治疗没有带来净获益。 危险比 Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007 Prasugrel更优 氯吡格雷更优 合计 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 否 是 0.5 1 2 有卒中/TIA病史 年龄 体重 危险 (%) + 54 -16 -1 -16 +3 -14 -13 Pint = 0.006 Pint = 0.18 Pint = 0.36 ＜75岁 ≥75岁 ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 合计 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 *全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点 年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响 按年龄对STEMI患者进行亚组分析： 疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。 安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。 JACC.2008;1:369-78. Lancet 2005; 366: 1607-21. 0.15 0.10 0.05 0.0 0 100 200 300 400 12.6% 8.8% P = 0.002N = 2658 波立维 + ASA* 安慰剂 + ASA* 累积事件发生率 31% RRR 随访时间 （天） 不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%。 PCI- NEJM 2001; 345: 494 ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险 CURE研究超过