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2005年临床医学进展回顾 心律失常 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 马长生 主任医师、教授、博士生导师。中国生物医学工程学会心律分会常务副主任委员、中华医学会电生理与起搏分会常务委员,《中国介入心脏病学杂志》、《临床心血管病杂志》和《中国心血管病研究杂志》副主编以及17种医学期刊的编委。擅长心律失常和冠心病的介入治疗,于1998年在我国率先开展心房颤动的经导管根治术并完成了迄今国内最大系列病例。目前承担国家“十五”攻关、国家自然科学基金等多项科研项目,曾获得国家科技进步二等奖等多项学术奖励。发表论文200余篇,主编大中型学术著作10余部。 2005年匆匆走过,回顾这一年里心律失常领域的临床进展,突出的特点是冷热不匀,药物治疗乏善可陈,器械治疗方兴未艾。 药物治疗 药物是心律失常治疗的基础,但是没有重大突破。《新英格兰医学杂志》发表了SCD-HeFT研究的结果,显示在对射血分数 EF ≤35%、心功能Ⅱ~Ⅲ级的心衰患者的一级预防中,胺碘酮不能改善患者的生存率,对于心功能Ⅲ级的心衰患者,胺碘酮反而使死亡相对危险增加44%,这使胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要地位进一步受到质疑,提示胺碘酮的应用不宜过于宽泛。 新药物的研发方向集中在针对心房肌、心室肌离子通道的分布差异开发选择性强的药物,以及减少药物的致心律失常作用和减少传统抗心律失常药的副作用等方面。AZD7009是一种正在研发的具有钠、钾离子通道阻滞作用的药物,它对心房肌的作用明显,能有效治疗房性心律失常,可延长QT间期,但未发现尖端扭转性室速发生,AZD7009将进入Ⅲ期临床试验。RSD1235是一种新型,快速起效,可静脉使用的抗心律失常药物,被证实可有效治疗房颤。它的电生理作用高度选择作用于心房,而对心室几乎没有影响,药物的安全性和耐受性都比较好,也没有药物相关的尖端扭转性室速发生。2005年美国心律学会 HRS 会议公布的心律失常转复试验中,RSD1235房颤的转复率大约是50%~60%。 AVE0118为针对心房肌Kur电流的新药,正在进行Ⅱ期临床试验。Dronedarone是胺碘酮的类似物,与胺碘酮相比,因其不含碘所以没有器官毒性,且半衰期为1~2天,更便于调整药物剂量。ADONIS试验揭示Dronedarone可以使房颤复发率降低25%,全因死亡或再住院率减少27%;Dronedarone组再住院率为22.8%,安慰剂组为30.9%。ERATO试验提示,该药在静息和症状限制性运动中均能有效控制心室率,没有尖端扭转性室速和心脏外毒性的发生,也可用于心室率的控制。目前,Dronedarone正在申请FDA批准。 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂 ARB 不是传统的抗心律失常药,但是一项纳入56308例患者的研究结果显示,ACEI/ARB可以使房颤的相对危险减少28%,房颤复律的患者可以减少48%。ACEI与ARB两类药物的作用没有显著差异,从中受益最大的是心衰患者 相对危险降低44%,P 0.007 ,高血压患者受益较少 相对危险降低12%,P 0.4 。ACEI与ARB在房颤患者中的应用已经被2006年将发表的美国心脏病学会 ACC /美国心脏学会 AHA 《房颤治疗指南》推荐使用。他汀类物为也能有效减少房颤的发生,但是证据尚不充分,未被指南推荐。 在房颤的抗栓治疗方面,AHA 2005年会公布了ACTIVE-W试验的结果,显示口服华法林抗凝治疗在预防房颤患者的血管事件方面优于氯吡格雷和阿司匹林联合应用。 心房颤动的导管消融 房颤是2005年也将是未来几年最令人瞩目的心血管病种,关于房颤特别是房颤导管消融的研究报告是2005年国内外心血管界重要会议的热点。其主要进展包括以下几个部分: 一、 导管消融治疗在房颤治疗中整体定位改变 在即将于2006面世的ACC/AHA《房颤治疗指南》中,导管消融的整体定位已经从最后的治疗选择成为二线治疗,即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。因为房颤抗心律失常药物治疗的现状相当不理想,所以依据这一权威的治疗指南,势必会有大量的抗心律失常药物治疗无效的房颤患者转而接受导管消融治疗。也就是说,虽然导管消融治疗被定位为二线治疗的地位,但实际上所起的却可能是一线治疗或者接近一线治疗的作用。 二、 慢性房颤导管消融治疗的结果趋于统一 慢性房颤是房颤中最为复杂的一种类型。既往的研究显示,80%~90%的阵发性房颤可以通过导管消融治疗获得根治,而慢性房颤效果却不够明确。2005年,来自全球最具权威的心脏病学专业杂志报道的研究结果一致显示,慢性房颤导管消