ACS患者临床治疗病案分享课件.pptVIP

病例提交人：姚金朋 工 作 单 位： 烟台经济技术开发区医院 所 属 科 室： 心内科 患者情况 患者，男，72岁，因“胸闷、恶心，大 汗2小时”入院。 病史 患者于2小时前无明显诱因感胸闷，伴大汗、恶心，无呕吐，无胸痛及放射痛，未行治疗急来我院，急诊行心电图示“ⅡⅢaVF导联ST段弓背上抬”以“急性冠脉综合征”收入我科，入科后心电图示ⅡⅢaVF导联ST段回落。 急诊心电图 入院心电图 既往史 1年前有咽峡癌病史，曾行放化疗，2年前有心肌梗死病史，曾行溶栓治疗。入院3日前患感冒。否认高血压、糖尿病等传病史。吸烟40年余，每日1包，已戒除2年。 查体 T 36.2 P 71次/分 R 18次/分 Bp 110/70mmHg 神志清，精神不振，咽充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音，心率71次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。 诊疗过程 入院后第一天查cTnT 阴性， CK 27.2 U/L， CK-MB 5.3U/L，白细胞15.4 CRP 44mg/L，尿素 5.7mmol/L；肌酐 76.5umol/L；尿酸 214.9umol/L 诊疗过程 入院后第二天查: 葡萄糖 5.3mmol/L；总胆固醇 4.75mmol/L;甘油三脂1.16mmol/L；HDL 1.0mmol/L；LDL 2.67mmol/L CK 21U/L CK-MB 9.9U/L cTnT 阴性 入院后第三天查CK 104.7U/L；CK-MB 13.3U/L 诊疗过程 入院后根据病人症状缓解，心电图ST段回落至等电位线，动态行心肌酶谱检查无异常，考虑病人为急性冠脉综合征。 诊断 1.急性冠脉综合征 陈旧性心肌梗死 2.咽峡癌 3.上呼吸道感染 入院后给予 拜阿司匹林300mg每晚一次（连用3天后调整为100mg） 氯吡格雷 300mg 当日一次，75mg每日一次 倍他乐克 12.5mg每天二次 阿托伐他汀 20mg 每晚一次 低分子肝素钙5000单位皮下注射，每12小时一次 鲁南新康20mg每日两次 随后4天，继续给予抗血小板、抗凝、扩冠、抗感染等治疗，经治疗后患者无胸闷、胸痛表现，肺部无罗音，心电图显示Ⅱ导联qR，ⅢaVF导联Qr型，心肌酶谱正常，病情稳定后出院。 患者出院后继续服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、倍他乐克、依姆多。随访至3个月，患者院外未再有胸闷、胸痛。 危险评估 入院时经GRACE评分为，住院期间死亡率为5％，6月时死亡率为11％；住院期间死亡或心肌梗死率为13％，6月时死亡或心肌梗死率25％ 出院时GRACE评分为：死亡率5％，死亡或心肌梗死率为8％ 出院诊断 冠心病 急性冠脉综合征 陈旧性心肌梗死 咽峡癌 上呼吸道感染 该患者既往曾因急性心肌梗死行溶栓治疗，此次再次因胸痛入院，入院后心电图较门诊出现动态变化，但心肌酶谱动态监测无异常，因此急性冠脉综合征诊断成立。 讨论 该患者既往曾行溶栓治疗，此次入院后拒绝行冠脉造影相关检查，为药物治疗ACS患者，依照指南进行规范治疗，特别是抗血小板治疗。 讨论 该患者诊断为急性冠脉综合征 陈旧性心肌梗死及咽峡癌，虽有恶性肿瘤，但病人经规范放疗后肿瘤已得到有效抑制，因此入院后仍给予抗血小板（阿司匹林及氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、调脂等治疗。 讨论 2007年NSTE-ACS指南中，如无禁忌，所有患者立即服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg，长期75-100mg，因此，在ACS发生后还是给予负荷剂量，然后长期口服维持； 讨论 急性期单纯应用阿司匹林抗血小板作用较弱，因此需要联合应用氯吡格雷，双重抗血小板治疗并不增加患者中、重度出血的风险，因此2007年NSTE-ACS指南对氯吡格雷推荐进一步加强：所有病人立即给以 300mg负荷剂量，随后每天给以75mg , 除非有过高的出血风险，氯吡格雷应维持12个月，因此对于保守治疗的患者还是建议负荷剂量300mg口服，75mg维持。 讨论 抗凝治疗的重要性：所有的ACS患者，