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(word)药品质量管理制度档案表格
首营企业审批表
编号: 填表日期:
企业名称 类 别 药品生产企业 □
药品经营企业 □ 拟供品种 详细地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传 真 许可证 许可证名称 许可证号 许可范围 法定代表人 有效期至 年 月 日 发证机关 发证日期 年 月 日 营业执照 企业名称 许可证号 许可范围 法定代表人 经济性质 发证机关 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 质量认证证书及编号 有效期限 需索取
企业相
关资料 1、供货单位合法证件:药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件(加盖公章)。 ( )
2、供货单位的GMP或GSP认证书。 ( )
3、供货单位签订的药品质量保证协议。 ( )
4、销售人员的法人委托书、身份证。 ( )
5、销售人员的药品从业资格证书。 ( )
6、销售人员的毕业证书、法律法规培训证、无不良品行记录证明。 ( )
7、其他证件 ( )
具体内容: 申请理由
采购人员: 年 月 日 实地考察
结 论
考察人: 年 月 日 其 他
核实情况
核实人: 年 月 日 审核意见 审核合格,请企业负责人审批 □ 审核不合格,不得购进 □
质量负责人: 年 月 日 审批意见 同意作为合格供货方 □ 不同意作为合格供货方 □
企业负责人: 年 月 日 备 注 附表2
首营品种审批表
编号: 填写日期:
通用名称 规格 商品名称 单位 生产企业 性能、用途 储存条件 质量信誉 批准文号 质量标准 批发价 装箱规格 有效期 零售价 GMP证书号 认证时间 采购价 索取
产品
资料 1、供货单位合法证件:药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照(复印件加盖公章)。 2、药品销售人员的法人委托书(原件)、身份证。 3、药品销售人员的药品从业资格证书 4、药品销售人员的法律法规培训证书、无不良品行记录证明、毕业证书 。 5、药品批准文号 ( ) 6、药品质量标准 ( )
7、药品检验报告 ( ) 8、药品包装标签、说明书等 ( )
9、物价部门核准价格( ) 10、临床总结报告及其他相关资料 ( ) 申请理由
采购员: 年 月 日 质量管理
部门意见
审核合格,请企业负责人审批 □ 审核不合格,不得购进 □
质量负责人: 年 月 日 审批意见
同意进货 □ 不同意进货 □
企业负责人: 年 月 日 备 注 合格供货方档案表
编号: 建档日期:
企业名称 地址 邮编 法定代表人 质量负责人 电话 营业执照编号 许可证编号 生产经营范围 经营方式 经济性质 注册资金 年销售额 质量认证情况 业务联系人 电话 传 真 E-mail 主要产品 依法经营
状况 综
合
评
价
经审核符合规定,可以列为合格供货方。
该供货方企业编码为:
主管负责人: 质量负责人:
年 月 日 年 月 日 备
注 近效期药品催销表
编号: 填报日期:
品名 规格 单位 数量 批号 有效
期至 生产企业 供货单位 备注 不合格药品台帐
填报日期: 编号:
品 名 生产企业 规格 批号 有效期至 单位 数量 不合格原因 处理意见 处理情况 质量负责人: 验收员: 养护员: 不合格药品报损审批表
编号: 日期:
品名 剂 型 单 位 批准文号 规 格 数 量 生产企业 批 号 有效期至 供货企业 单 价 金 额 不合格原因:
养护员: 质量负责人意见 负责人: 日期: 企业负责人意见 负责人: 日期: 执行结果
质量负责人签名: 监督人签名: 日期: 不合格药品销毁台帐
日期 通用名称 商品名称 生产企业 单位 规格 批号 数量 销毁方式 销毁地点 批准人: 经手人: 监销人: 药品质量档案表
编号: 建档日期:
药品通用名称 商品名 品种类别 剂 型 规 格 有效期 批准文号 储存条件 生产企业 GMP证书号 供货联系人 电 话 传 真 E-mail 质量状况 综
合
评
价
经审核符合规定,可以列为合格经营品种。
该药品品种编码为: 主管负责人: 质量负责人:
年 月 日 年 月 日 备
注 职工健康检查档案
编号: 建档日期:
姓名 性别 出生年月 文化程度 所学专业 职称 从药年限 所在岗位 体 检 情
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