(word)综合评审的规章制度.docVIP

目录 子目录 需要检查的规章制度 一、 依 法 执 业 200 分 一、 依 法 执 业 200 分 （一） 依法执业 技术人员执业资格管理制度 技术准入管理制度 专业技术岗位任职资格条件 各级人员任职资格条件 专业技术人员应具备相应岗位任职资格 （二） 组织机构管理 领导干部失职与责任追究制度 院、科两级管理责任制 职能科室、科主任管理目标及奖惩制度 院、科两级管理目标责任制 医院奖惩制度 医院及科室员工继续教育制度 医疗质量管理委员会 病案管理委员会 药事管理委员会 医院感染管理委员会 输血管理委员会 学术管理委员会 设备与物资管理委员会 医学伦理委员会 安全管理委员会 健康教育委员会 继续医学教育委员会等 各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责 医院中、长期发展规划和年度工作计划 医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划 （三） 人力资源管理 全员培训方案、继续教育规划 卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度 住院医师培训制度、规范 卫生技术人员继续教育制度、计划 卫生技术人员有系统的学分制管理制度 专业技术人员技术档案 员工绩效评估的办法 各级管理人员培训计划 人力资源配置原则和方案 人员增减和调动机制 （四） 医疗与应急管理 （四） 医疗与应急管理 1.医疗管理职能部门对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作 2.对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度 3.医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制 4.有异常医疗信息报告制度 5.医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度突发公共卫生事件应急处理与救治体系，人员紧急替代制度 6.院内、外各种突发事件等应急预案 7.传染病与突发公共卫生事件报告制度 （五） 教学与科研管理 教学计划、教学大纲 教学管理制度 （六） 信息管理 医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标管理制度与奖励办法 信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案 （七） 财务管理 医院收入管理制度及岗位责任制 医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定 医院内部财务管理制度 内部审计制度 内部稽核制度 财务分析报告制度 经济活动决策程序 重大事项集体讨论制 领导负责制 责任追究制 重大经济事项领导负责制和责任追究制 收费服务规范 公示服务价格实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。 （八） 医院建设设备和后勤保障管理 医疗设备购置与更新制度 大型医用设备准入管理制度 安全管理程序 对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案 放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度 危险物品的安全管理制度和安全保障措施 处理放射事故等意外事件的应急预案 重要部门的安全管理制度和措施 医疗废物管理的规章制度 污水管理制度、处理设施 污水化验制度 处理医疗废物人员意外事件应急预案 二、 质 量 与 安 全 600 分 二、 质 量 与 安 全 600 分 二、 质 量 与 安 全 600 分 二、 质 量 与 安 全 600 分 （一） 医疗质量管理组织体系健全 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图 医疗、护理管理部门中设专职质控员 （二） 实施全面质量管理与持续改进 落实首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度等核心制度 质量关键过程管理流程和制度 重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度 职工质量和安全教育培训计划 医疗质量评价方法(见动医政字【2006】14号文) （三） 医疗技术准入管理 新技术、新业务管理考核制度 技术审批、准入、应用、监督与评价制度 有开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案 新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 落后技术力量、设备与设施淘汰机制 （四） 患者重点安全目标监测 术式流程 高危险药物前应进行充分安全性论证 医院院内感染规范 （五） 非手术科室质量与安全管理 全面质量管理实施计划 患者入院、