心内科药历1.doc

雅安市人民医院药历 建立日期： 2012 年 5 月 12 日 姓名 性别 女 出生日期 1950年12月24日 住院号 住院时间： 出院时间： 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无烟、酒等不良嗜好 既往病史： 患者否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史，否认外伤史，既往手术史：25年前行剖腹产术，并伴有大出血。 既往用药史： 罗布麻：（具体不详） 尼群低平片：10mg qd 洛伐他汀（具体不详） 培垛普利片（雅施达）：4mg qd 波依定：2.5mg qd 患者长期服药，但经常轮换上述4种药物，血压控制尚可 家族史： 患者有高血压家族史 过敏史： 磺胺类药物过敏 药物不良反应及处置史： 患者口服磺胺类药物后出现手足、面部红斑，停药后自行好转 入院诊断： 高血压3级 极高危组 高血压性心脏病？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 出院诊断： 高血压3级 极高危组 混合性高脂血症 右肾结石伴轻度积水 临床诊断要点： 患者“反复头痛7+年，复发加重1天”入院 高血压3级 极高危组 高血压性心脏病？：患者中年起病，有高血压家族史，反复出现血压增高达到3级标准，口服降压药有效，排除继发性高血压 冠心病？：患者系绝经后女性，有高血压病史，有高脂血症病史，爬坡上楼时有心慌、心累症状，需考虑，进一步完善相关检查以明确。 治疗原则： 1. 老年性高血压： （1）非药物降压：控制体重、合理膳食、增加体力活动 （2）药物降压：老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。 药 物 治 疗 日 志 2012.5.2 患者入院首日 主诉：“反复头痛7+年，复发加重1天” 现病史：患者7+年前不明原因头痛，头晕，劳累或情绪激动后为甚，休息后缓解，无恶心、呕吐，与当地医院就诊，反复测血压升高均为150/90mmHg，诊断为“高血压病”，长期服用罗布麻、非洛地平缓释片，培垛普利片、尼群地平控制血压，血压控制可，6月前患者于我院体检时发现血脂升高，以后长期服用洛伐他汀治疗（具体不详），入院1+天前，无明显诱因上述症状再次发作，头痛明显，血压进行性升高，最高达：210/104mmHg，在急诊科经硝普钠降压后病情缓解，血压降至正常，今日血压再次升高，急诊入院治疗。 体格检查：T：36.7℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg，颈静脉充盈，肝颈征（—），双肺底未闻及干湿鸣音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿，双下膝关节以下多出皮肤淤斑。 相关检查： 心电图示：窦性心律， 随机血糖：5.7mmol/L 血常规：WBC：5.3×10E9/L，RBC：4.40×10E12/L，HGB：143g/L，PLT：167×10E9/L， 血生化：GLU：4.24mmol/L，CHO：6.54mmol/L，AST：54U/L，ALT：67U/L，LDH：221U/L，LDL-C：4.52mmol/L，HDL-C：1.12mmol/L，CK：60U/L，CK-MB：0.4U/L，K：3.26mmol/L，Na：148.1mmol/L，Ur：6.20mmol/L，Cr：92.6umol/L 凝血全套正常。 入院诊断：1. 高血压3级 极高危组 高血压性心脏病？ 2. 冠心病？ 诊疗计划：检查项目： 1.三大常规、肝肾功、电解质、血脂 2.心肌酶 3.心电图、胸片、心脏彩超、腹部彩超 治疗处理： 1.内科护理常规 二级护理 2.心电监护，监测血压、血氧饱和度 3.低盐、低脂饮食 药物治疗方案： 降血压：硝苯地平控释片（拜新同）：30mg qd 福辛普利钠片：10mg qd 扩管：单硝酸异山梨酯冻干粉针25mg ivgtt qd 活血化瘀：银杏达莫注射液10ml ivgtt qd 用药分析： 福辛普利钠片：是一种血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，福辛普利拉的前体。血管紧张素转换酶是一种能催化几种肽转化的二肽酶，包括十肽血管紧张素I转化为八肽血管紧张素II。本药也抑制激肽酶，该酶会对缓激肽产生降解作用绝对吸收率为平均口服剂量的36%，吸收不受食物影响。在胃肠粘膜和肝中迅速并完全水解成具