容量治疗误解详解.ppt

7种误解关于容量治疗策略 生理盐水是生理溶液 等渗晶体生理盐水这仍然是全世界的主导晶体液。它被称为‘生理’或‘正常’的盐水，但它与血浆成分比较，人们一定想知道为什么它被称为‘生理’ ?其实它高钠 154mmol/L和高氯 154mmol/L的浓度，这种成分远离血浆成分。在1990年代初期，为改善酸碱平衡状态，大量生理盐水输入，发生的现象被定义为‘ 高氯性酸中毒’ ，从而导致碱剩余。在ICU患者中的一项研究，BE用于识别病人死亡率的风险性。在体外循环后第一个小时内的BE值和患者在ICU停留时间存在相关性。 在健康的志愿者中，输入50ML/KG的生理盐水和乳酸林格液，生理盐水组先发生代谢性酸中毒。在择期的妇科手术中，患者接受6L的生理盐水和乳酸林格液比较，生理盐水组的尿量明显少于乳酸林格液组。在另一个腹主动脉瘤修补术研究中，生理盐水6L组发生了高氯性酸中毒，需输入更多的血制品。在肾移植患者中，生理盐水的大量输入会导致代酸和高钾，所以不被推荐使用。 虽然临床意义的代谢性酸中毒已深入讨论，似乎没有很好的理由使用生理盐水来纠正低血容量。 英国成人手术输液准则建议平衡液应取代0.9 ％生理盐水。 Evidence level 1b 我们的术前、术后补液呢？ 5%GNS500ml＋5％GS500ml＋NS500ml 白蛋白优于其他血浆代用品 人血白蛋白（HA）多用于纠正低血容量和低蛋白血症。大量的输入5%的白蛋白可导致酸中毒和高氯血症。白蛋白和其它血浆代用品相比，死亡率或主要的副作用如出血没有明显区别。在败血症的诊断和治疗指南中，白蛋白不建议用于扩容。一个前瞻性研究，包括1013例ICU休克患者需要液体复苏，20 ％白蛋白使用导致显著相关性肾功能不全和总的ICU死亡率的增加。 所有胶体都相同 我们在扩容的同时也要考虑胶体液带来的不利因素如对凝血和肾功能的影响。英国成人输液准则建议在脓毒症患者，应避免使用分子量200 kDa羟乙基淀粉和pentstarch，原因是相对于乳酸林格液更容易导致肾功能衰竭。Evidence level 1b 目前也没有足够的证据来支持使用6% HES 130/0.4. 晶体像胶体一样有效 用来纠正低血容量，需要晶体的量远大于胶体的量，组织水肿的风险也随之增加。尽管在危重患者的治疗中，大多数专家认为晶体液在血流动力学疗效和风险，组织水肿发生等于胶体。有报道在下腹部大手术中，在保持血流动力学稳定的情况下，羟乙基淀粉组的组织氧分压值明显高于乳酸林格组。 压力相关的监测用于指导容量治疗 适当的监测目的是为了避免不足输液和体液过量。标准血流动力学监测，如测量血压和心率（ HR ）往往是不能准确的监测容量缺失的量或指导容量治疗。CVP和PAP已被证明是误导去准确的评估左心室前负荷。心脏的充盈压不仅受前负荷，还有血管和心室的顺应性。隐匿性的低血容量也可能发展器官灌注不足，随后与器官功能障碍。食道超声监测、 CO和ScvO2被视为更可靠的措施，而不是简单的血压监测。 死亡率是唯一可用于评估容量治疗策略有效性的指标 死亡率不能作为评估容量治疗的有效性的指标，它的影响因素太多。评估容量治疗有效性的价值，我们必须更深入地研究的结果变量，如患者的舒适度，器官功能，血液循环改善，炎症反应，不利影响和费用等。 迷信meta分析 近年来，我们痴迷meta分析，meta分析有若干问题，包括区分不同血浆代用品，不同的病人群体（例如类型，手术，败血症，年龄） ，使用不同参考值（容量管理的目标、定义、结果和不利影响）。 * *