苏州市社会医疗保险点零售药店申请书.doc

编号 苏州市社会医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位（章）： 申请日期： 苏州市劳动和社会保障局印制  填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、零售药店向苏州市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料： （一）《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件； （二）《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件； （三）《社会保险登记证》复印件； （四）营业员及专业技术人员名册、药监培训合格证； （五）药品从业人员有效期内的健康证明复印件； （六）执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原件及复印件； （七）药品经营品种价格清单及上一年度业务收支情况（有资质的审计单位出具的审计书）； （八）食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； （九）药店内部各项管理规章制度； （十）药店所处地理方位图及房契或租房协议书。 （十一）苏州市社会医疗保险定点零售药店申请书是智遨泊苏州人才网鉴定并采用的样表表格，非苏州地区可以直接参考使用。 药 店 名 称 是否连锁 是否 药 店 地 址 所 在 区 街 道（镇） 药品经营许可证证号 法 定 代 表 人 营业执照注册号 邮 政 编 码 社会保险登记证编号 所 有 制 形 式 主 要 负 责 人 联 系 电 话 GSP认证证书编号 正式开业时间 （ ）年（ ）月 营 业 面 积 M2 药品仓库面积 M2 本店距最近的定点药店距离 米 定点药店名称 开户银行及帐号 是否独立法人 是 否 人 员 构 成 合计 人 其中：执业药师 人 药 师 人 从业药师 人 其他人员 人 执业（从业）药师姓名： 性别 执业证号： 执业（从业）药师姓名： 性别 执业证号： 执业（从业）药师姓名： 性别 执业证号 经营药品品种情况 类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计 医保药品 自费药品 销售情况 年 度 药品营业额 其它营业额 合 计 200 年 计算机设备 服 务 器 P C 机 打 印 机 型号 数量 型号 数量 型号 数量  定点零售药店资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 说明：所附证件是指：经药监、工商、劳动保障部门核准的“药品经营企业许可证、企业营业执照、GSP认证证书、社会保险登记证、药剂人员资格证、执业药师注册证”复印件等。所提供的药店人员证件持有人应与本药店存在事实劳动关系。 证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日 申 请 内 容 法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日 劳动保障部门审查意见 劳动保障行政部门印章 年 月 日 3