护理文书书写规范方案.ppt

基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 一、体温单 二、医嘱单记录要求 三、护理记录单要求 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。 （一）楣栏 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。 （二）—般项目栏 —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 (三)生命体征绘制栏 1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 2、体温、脉搏、呼吸的记录 （1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。 （3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画?。 （四）特殊项目栏 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。 2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml） 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml） 4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 体温单格式（一）见表2-1。 体温单格式（二）见表2-2。 1、体温单眉栏：填写齐全、准确。 2、体温单一般项目栏：填写符合要求，住院日期、住院天数、术后天数记录应准确无误。 3、体温单生命体征绘制栏 （1）40～42℃之间填写内容齐全，正确无误。 （2）曲线绘制。点圆、线直、粗细均匀，次数符合要求。电子体温单绘制及时，与原始数据符合，满7天打印。 （3）呼吸记录符合要求。 4、特殊项目栏 （1）血压记录符合要求。 （2）出入量记录符合要求。 （3）大便记录次数按要求记录，灌肠的大便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要求。 （4）体重记录符合要求。 （5）身高记录符合要求。 5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。 6、体温单书写质量考评表见表2-5。 医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。 （一）医嘱内容 医嘱单内容：包括日期、