crrt抗凝护理详解.pptx

CRRT抗凝的护理进展 李锋 肝素 与血液中的抗凝血酶Ⅲ结合后通过抑制凝血酶作用达到抗凝效果 半衰期为30 ～ 120 分钟。静脉注射肝素3 分钟后，抗凝作用出现，注射5 ～ 10 分钟出现作用高峰值。停止使用肝素3 ～ 4 小时后，凝血恢复正常。 不良反应包括瘙痒、血小板减少( 血液透析中少见)、高脂血症、骨质疏松症、脱发、过敏反应( 少见） 主要的并发症是出血 低分子量肝素 是标准肝素降解分离后得到的，其抗凝效果是通过抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的抗凝作用实现 与标准肝素比较血小板减少发生率低( 但仍有发生)，而且减少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、脱发等不良反应， 凝血检测频率也少于肝素。 局部枸橼酸钠 钙是激活凝血途径所必须的，枸橼酸盐通过与体外循环 中的游离钙相结合，使血液中钙离子减少，导致凝血酶原 转化为凝血酶受阻，以达到抗凝的目的。 CRRT抗凝方法的研究进展 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适用于无出血倾向的危重患者 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安全的方法 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭 各种抗凝方法的比较 抗凝方法 优点 不足 功效 监测指标 肝素 抗凝效果好，监测方便，半衰期短 出血、血小板减少症 良好 WBPTT/ACT 低分子肝素 降低血小板减少症，使用方便 出血，监测不方便 良好 抗Xa活性 局部肝素化＋鱼精蛋白中和 减少出血 剂量难确定，易发生抗凝反跳 良好 PTT/ACT 局部枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调，需要特殊置换液 特好 离子钙 PTT/ACT 前列腺环素 降低出血危险 低血压、价格昂贵 不足 血栓弹力图 无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险 滤过膜凝血，影响血流动力学 较好 滤器的凝血程度分级 0级：为无凝血或数条纤维凝血 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。 影响CRRT凝血因素 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 治疗参数：血流量、前后稀释方法 护理：专业人员，操作熟练 凝血发生的常见原因 血流量不足 血泵停止时间过长 抗凝剂用量不足 病情不允许使用抗凝剂 预防凝血的八大措施 滤器的预处理 置换液稀释方式的选择 血流量的设置 超滤量的设置 避免空气进入循环管路 循环血路压力值监测 血管通路维护 输血时机的选择 1.滤器的预处理 肝素盐水预冲后密闭循环0.5～1 h使中空纤维膜充分浸泡，可提高其相容性，减少凝血 2.置换液稀释方式的选择 秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释方式相比能够显著延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命 3.血流量的设置 血流量一般设置在150-250ml/min 血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延长容易使机器监测系统报警导致血泵停止 当血流量超过250 mL／min时，导管再循环量增加，引起氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性 4.超滤量的设置 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。 5.避免空气进入循环管路 滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽 避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大 更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血 6.循环血路压力值监测 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或降低血流速度，保证充足血流量 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因素，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重 跨膜压升高：提示滤器严重凝血 7.血管通路 血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止，增加凝血 原因： 循环血容量不足：脉硬化、低血压 血液流通不畅：血管细、静脉炎、血管痉挛 穿刺或位置不当：靠近血管壁、体位不当 避免不当抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小板挤压破坏导致凝血因子激活，