误吸与肺部感染绪论.ppt

原先关注点是作为肺炎来源的胃部 床头抬高 (HOB) 预防消化性溃疡 鼻腔 (?皮肤) 定植的MRSA成为VAP病原菌的来源，常被忽视 呼吸机“干预体系”和MRSA所致VAP 误吸性肺炎的危险因素 吞咽困难 意识丧失 过度镇静 反复呕吐 COPD 牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27 胃食管返流、误吸 咳嗽反射减弱 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷 危重病人更易发生误吸性肺炎 仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气管插管拔出后 疑有吞咽困难的临床征象 Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336 分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音湿润 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升 一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢或非常快 吃完饭的时间显著延长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口腔/咽喉感觉减弱 误吸性肺炎的放射学表现 卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是 上叶的后段 下叶的尖段 半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是 下叶的基底段 这些病变如果不治疗， 可能在肺内形成腔洞或脓肿 临床表现 通常表现为急性肺炎过程 类似于典型的社区获得性肺炎 通常误吸性肺炎发生比较隐匿 诊断 患者存在误吸风险 特征性肺段出现放射学改变 正规的吞咽困难筛选/管理可降低肺炎的发生率 鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎 我们的注意点 误吸干预对预后的影响 86% Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127 误吸的症状、体征和预后取决于吸人物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达40～60％ 39.5% 误吸的评估 咳嗽和咽反射不是可靠的评估手段 全面吞咽功能评估是评估误吸的可靠手段（包括电视透视检查或者纤维内镜评估） 专业评估人员进行评估 棉签刺激咽喉壁 误吸的预防和治疗 ? 短期鼻饲 ? 口腔清洁 ? 半卧位 ? 避免镇静剂 ? 洗手 ? 疫苗 ? BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷 ? 急性大量误吸导致严重呼吸困难 ?肺叶灌洗 ?全肺灌洗 误吸的治疗 对吞咽障碍进行治疗 改进食物性状（软食或者糊状食物） 采用代偿性吞咽方法（低头或转头） 功能锻炼（康复治疗） 如果对糊状食物有持续误吸——管饲饮食 吸入性肺炎以混合感染为主 Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12) ,1650–1654, 2003 病原菌比例 (%) 95例严重误吸性肺炎的住院老年患者 67种病原体 这是纤毛运动的示意图。 要点： 吸入性（感染性）肺炎的治疗：青霉素和克林霉素不适于治疗AP，建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西林等广谱抗生素。 要点： 定植的亚临床的微吸入和过分的误吸为HAP的主要发病机制。 ? 对于有高度误吸危险的病人，如果估计不是困难插管，则可以采用快速诱导插管（rapid-sequence intubation）。给氧祛氮时只吸入高流量的氧气而避免加压通气，给予快速起效的静脉麻醉药和肌松药。琥珀酰胆碱起效快。即使非去极化肌松药应用了“初始化”剂量（priming dose，为插管量的1/10），其达到满意插管条件的时间也没有琥珀酰胆碱快。在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨（Sellick 手法，只能在病人意识消失后实施），封闭食道。如果操作正确，加上呕吐肌的力量已经被肌松药削弱，能够大大降低误吸的危险。如果看到声门，则直接完成气管插管；如果插管失败，必须继续面罩通气并持续压迫环状软骨。Sellick 手法不正确会妨碍观察声门或影响插管通路。压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还可以减少进入食道的气体量。膨胀的胃影响通气，并易于发生返流，应事先插入胃管引流。气道分泌物妨碍对气道的观察，推荐预先使用抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物。 要点： 疑有吞咽困难的临床征象（见幻灯）。 要点： 胸部CT可见右肺大片斑片状的阴影，甚至出现了一些纤维化的表现，这是吸入性肺炎反复发生的影像学表现。 我们必须重视的临床问题 误吸与肺部感染 我们会遇到…… 75 岁，女性 因脑出血、昏迷，气管插