心衰诊断与治疗汇编.ppt

? 心力衰竭 心脏能力减损 心排血量↓ 静脉系统淤血 动脉灌注不足 概述 心排血量降低组织血液灌注不足肺循环和/或体循环淤血 临床特点 分类 1.按病程：急性心衰、慢性心衰 2.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 3.按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 4.按心排量：低排血量型、高排血量型 5.按有无症状：无症状性、充血性心衰 病因 基 本 病 因 原发性心肌损害 心脏负荷过重 心肌缺血 心肌疾病 后负荷过重 前负荷过重 左心 右心 心肌代谢障碍 瓣膜病 先心病 甲亢 感染：呼吸道感染最常见 心律失常：房颤最多见 血容量增加：钠盐摄入过多、输液过多过快 过度劳累、情绪激动、妊娠妢娩 治疗不当：洋地黄、β受体阻滞剂、利尿剂 原有心脏病加重或又并发其他疾病 气候急剧变化 诱因 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 心室收缩运动的协调性 心脏机械结构的完整性 发病机制 代偿机制 1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2.神经体液代偿机制 （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 3.心肌肥厚 （主要针对后负荷增加） 临床表现 慢性心力衰竭 左心衰 症状 肺淤血表现 主要表现— 呼吸困难 劳力性呼吸困难－端坐呼吸－夜间阵发性呼吸困难－急性肺水肿 其它表现 咳嗽 劳动或夜间平卧位为重 咳痰 白色泡沫样浆液性痰, 感染时黄脓痰 咯血 痰中带血－肺循环压增，毛细血管破裂； 大量咯血－支气管静脉曲张破裂 心排出量不足表现 乏力、疲倦、少尿 头昏、烦躁不安、失眠等 体征 原心脏病体征 奔马律 P2? 两肺底湿啰音、哮鸣音 右心衰 症状 食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛、黄疸 夜尿增多 烦躁、失眠、谵妄、精神错乱 体征 原心脏病体征 三尖瓣区舒张期奔马律 颈静脉充盈、怒张 肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性 下肢水肿，全身水肿 周围性紫绀 全心衰 （1）左、右心衰临床表现同时存在 （2）以某一侧心衰表现为主 （3）左心衰的呼吸困难可因右心衰而减轻 实验室检查 X线检查 心影增大肺淤血间质性肺水肿 诊断 确定诊断 存在心脏病史，有心输出量减少及循环瘀血表现、实验室检查 心衰的类型 心功能分级和客观评定 病因诊断 心功能分级及客观评价 分级 NYHA分级 新分级方案 I 体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。 A期：有心血管病危险因素，但无心脏结构性病变。 II 体力活动轻度受限，一般体力活动即引起上述症状。 B期：有心脏结构性病变，但从无心衰症状出现。 III 体力活动明显受限，休息无症状，轻微活动即引起上述症状。 C期：有结构性病变，曾经或目前有心衰症状。 IV 体力活动能力完全丧失，休息亦有症状，活动时加重。 D期：顽固性心衰 6分钟步行验 是以患者在6分钟内步行的最长距离来进行评估心脏的储备功能，步行距离较远者其心脏的储备功能较好。本法简便，受患者的年龄、体质、心功能级别等因素限制较少。 重度心功能不全：＜150m 中度心功能不全：150～425m 轻度心功能不全：426～550m 治疗 治疗目的 短期目标 纠正血液动力学异常、缓解症状 中长期目标 防止心肌损害、延缓心室重构 治疗方法 病因治疗 去除病因、消除诱因 心衰治疗 减轻心脏负荷 一般治疗：休息、限盐、限水 药物治疗：利尿、 ACEI（或ARB）、?-B 增加心排出量 药物治疗：洋地黄类、非洋地黄类 非药物治疗：心脏起搏器、心脏移植 病因治疗 是治疗心力衰竭的根本措施 1、基础病因治疗：降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术 2、诱因治疗：抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢 3、改善生活方式：戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性有氧运动 药物治疗 1、常用药物 （1）利尿剂 （2）ACEI （3）β受体阻滞剂 （4）洋地黄制剂 2、其他药物 （1）醛固酮拮抗剂 （2）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） （3）cAMP依赖性正性肌力药 （4）血管扩张剂 慢性收缩性心衰治疗 心功能Ⅰ级 控制危险因素，ACEI； 心功能Ⅱ级 ACEI、利尿剂、β受体阻断剂、或地高辛； 心功能Ⅲ级 ACEI、利尿剂、β受体阻断剂、地高辛； 心功能Ⅳ级 ACEI、利尿剂、地高辛、螺内酯。 ACEI 原则：由小剂量开始，逐渐加量，达到目标剂量，适量维持，终身服用。 卡托普利，口服，12.5～25mg，每日2次。 副作用：干咳、过敏、低血压、生殖毒性、肾小球滤过率下降、高血钾。 ARB 可用于不能耐受ACEI心衰患者，不宜取代ACEI广泛应用于心衰治疗。 利尿剂 原则：缓慢、小量、联合、交替、长期使用 速尿：20mg，口服，3次／d；必要