右额顶挫裂伤、右侧硬膜下出血、右额骨骨折护理查房试题.ppt

护理业务学习 病情介绍 患儿某某，女，3岁1月，因19小时前不慎从一楼坠落，不久出现右侧额顶肿胀，不能行走，无呕吐，抽搐一次，头颅CT示“右额顶挫裂伤、右侧硬膜下出血、右额骨骨折”收治入院 入院查体，T:36.7，BP:103/74mmhg,P：125次/分，双瞳孔等大等圆，约为3mm，光反射灵敏，嗜睡，精神萎靡 体格检查：头颅外观无畸形，右侧额顶部头皮软组织肿胀，按压痛明显，前卥已闭，颈无抵抗，心肺腹无明显异常，右侧肢体肌力可，左侧肢体肌力2-3级，生理反射存在，病理反射未引出 病情动态 入院后治疗予抗炎、止血、营养脑神经、调心律、脱水药物治疗，一般情况可，无发烧、呕吐、抽搐等情况出现； 患儿入院即行一次性导尿 完善相关检查 护理诊断 1、焦虑——与担心疾病预后有关 2、潜在并发症：脑疝——与颅内出血有关 3、潜在感染——与伤口暴露有关 4、潜在皮肤受损——与长期卧床有关 5、有营养失调的可能——与摄入量低于机体需要量有关 6、有肺部感染的可能 ——与长期卧床活动减少有关 护理诊断 1、焦虑——与担心疾病预后有关 护理措施： 热情接待患儿及家长，介绍住院环境、探陪制度，告知注意事项。做好自我介绍，介绍管床医生。 介绍有关疾病临床表现及治疗效果，选择成功病例进行现身说法。帮助家属树立战胜疾病的信心。消除恐惧、害怕心理，以最佳的心理状态接受治疗。 护理评价： 患儿家属在患儿住院期间焦虑减轻。 护理诊断 2、潜在并发症：脑疝——与颅内出血有关 护理措施： 严密观察患儿意识状态，瞳孔变化，备齐各种抢救器材及药品，密切观察有无颅内高压症状。如患者出现剧烈头痛，伴有反复呕吐，应及时报告医生，同时协助患者将头偏向一侧，以免误吸或引起窒息。遵医嘱使用降颅内压药物，以降低颅压，缓解头痛。防止一切加压性动作，防止患儿突然改变体位，减少不良刺激，病室环境保持安静，持续心电监护，观察生命体征变化。予开塞露通便，防止便秘 护理评价：患儿住院期间未发生脑疝。 护理诊断 3、潜在感染——与伤口暴露有关 护理措施： 严密观察感染的症状和体征，每日监测体温4次，如出现高热及时给予降温处理，严格控制探视和陪护，及时消毒病室，预防交叉感染，温、湿度适宜，保持伤口敷料干燥，如有污染及时更换，正确及时有效地使用抗生素。 护理评价：患儿未发生感染 护理诊断 4、潜在皮肤受损——与长期卧床有关 护理措施： 定时翻身，动作轻柔，适当按摩受压处皮肤，改善血液循环。勤擦身，更换清洁干燥的衣物。保持床单元平整干燥，清洁。适当增加营养，增强抵抗力。静脉输注刺激性药物时注意做好静脉保护。 护理评价：患儿未发生皮肤受损。 护理诊断 5、有营养失调的可能 ——与摄入量低于机体需要量有关 护理措施： 给予高热量、高蛋白、高维生素的半流质。保证有效进食。保证每日的输液量。意识清醒后鼓励主动进食，少量多餐，循序渐进。 6、有肺部感染的可能 ——与长期卧床、活动减少有关。 护理措施： 保持病室空气新鲜，温湿度适宜。限制探视。 加强翻身拍背每2小时一次，加强基础护理，口腔护理每天2次。 密切监测生命体征的变化，注意氧饱和的变化。 给予有效的氧气吸入。遵医嘱给予沐舒坦雾化吸入每日2次。 保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、咽部痰液。 护理诊断 健康教育 康复期做好心理护理，消除患儿恐惧心理，加强功能锻炼 饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜，预防便秘 多休息，避免剧烈运动、外伤，保证睡眠质量 思考林一天两次，一次一粒口服 一月后脑外科门诊复查