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辽宁工程技术大学学生家庭经济困难调查表
辽宁工程技术大学学生家庭经济困难调查表
学校 辽宁工程技术大学 院(系): 建工学院 专业: 班级: 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 码 政治面貌 入学前
户 口 □城镇 □农村 家 庭
人口数 毕业
学校 个 人
特 长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关 系 工作(学习)单位 职业 年收入
(元) 健康状况 影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。 签
章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门 经办人签字:
单位名称:
(加盖公章) 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)— 注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
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