中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014论述.ppt

溶栓 （1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术 3H内rtPA静脉溶栓 适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现3小时 3、年龄=18岁 4、患者或家属签注知情同意书 3H内rtPA静脉溶栓 禁忌症： 1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 6、近期有颅内货椎管内手术 7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100乘10的9次方/L或其他情况 11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5 s 12、目前正在使用凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 13、血糖2.7mmol/L 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球） 3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症 适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、年龄80岁 2、严重卒中（NIHSS评分25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史 6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症 适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚货嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌） 静脉溶栓的监护及处理 1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查 4、如收缩压=180mmHg或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗 5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI 溶栓 （1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术 血管内介入治疗 1、动脉溶栓 2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学意义 2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指南 其他改善脑血循环药物--丁苯酞 丁基苯酞是近年国内开发的1类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。 几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。 中医中药 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高 梗死后出血转换 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫 痫 吞咽困难 肺 炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 恩必普90天序贯治疗方案 急性期 第一时间使用恩必普注射液至14天 恢复期 序贯使用恩必普软胶囊至90天 推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞（2级推荐，B级证据 神经保护 其他疗法 高压氧和亚低温 （1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（1级推荐 B级证据） （2） 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗（2级推荐B级证据） （1）中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实 （2）建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据) 可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 Ⅱ级推荐 B级证据 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等 I级推荐 1 2 3 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 Ⅲ级推荐 C级证据 对于发病4