昏迷(Coma)方案.ppt

昏迷（Coma） 昏迷是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。 昏迷的定义 最严重的意识障碍 对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应 凡病变累及脑干上行网状激活系统，或广泛的大脑皮质病变，均可引起昏迷 生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在 意识障碍的程度 嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。 昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。 浅昏迷：意识完全丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，但不能觉醒，各种浅反射存在如吞咽反射、角膜反射、咳嗽反射等，生命体征多正常。 中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作很少，对强刺激的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。 深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。眼球固定，角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。 昏迷 几种特殊类型的意识障碍 去皮质综合征：见于缺氧性脑病（如CO中毒）、脑炎、中毒，以及皮层损害较为广泛的脑血管病和严重的颅脑外伤。表现为无意识的睁眼闭眼、眼球活动，瞳孔对光反射和角膜反射存在，四肢肌张力增高。病理反射阳性。但患者无自主活动，对外界刺激无意识反应，大小便失禁，存在睡眠和觉醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态，称为去皮质强直。 几种特殊类型的意识障碍 无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。 植物状态：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，可有无意义的哭笑，存在吸吮、吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。 昏迷 发病机制 昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干上行网状激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者双侧大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。 昏迷 病因 一、颅内疾病 颅内感染性疾病； 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂； 颅内占位性疾病； 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内 血肿； 颅内压增高综合征； 癫痫。 病因 二、全身性疾病 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症； 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等； 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 病因 钠↓→ 细胞外渗透压↓→ 水进入细胞内 → 导致细胞水肿（脑水肿） 急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征： 125mmol/l: 恶心、呕吐； 115~120mmol/l：乏力、头疼、感觉迟钝； 115mmol/l：抽搐、昏迷。 病因 低氯血症性碱中毒：①胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐酶 →CO2+H2O→H++HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；②使用利尿剂；③高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排H+ 增加，使HCO3- 产生过多。 碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、谵妄、昏迷等。 病因 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。 病情严重程度评估 格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表 脑移位的体征和/或脑干损伤 病情严重程度评估 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 正常15分；浅昏迷12-14分；中度昏迷9-11分；深昏迷8分；4-7分预后极差；3分生存者罕见。 病情严重程度评估 进行评估需注意：观察呼吸节律、瞳孔反应、眼脑/眼前庭反射、静息或疼痛刺激时的反应。 昏迷 诊断和鉴别诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查呼吸、血压、脉搏、心电图，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。 （一）? 收集病史 年龄、性别； ? 既往病史：高