冠心病介入诊疗内科新进展课件.pptVIP

山西医科大学第一医院心内科 山西医科大学第一医院心内科 冠心病介入诊疗 山西医科大学第一医院 心内科 王睿 粥样斑块的解剖 堵了又会怎么样呢？ 怎么办？ 正确的选择是： 早检查、早诊断， 选择最好的治疗方案！ 常用的关于冠心病的检查 血糖、 血脂、 肝、肾功能 血、尿、便常规、 电解质等 心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验（平板，踏车）、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速CT …… 冠脉造影成像原理 （一）X线成像简介 心血管造影机依照X线接收转换系统的不同可以分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。将医学影像学逐渐向数字化方向发展，全数字减影血管造影机（digital subtraction angiography，DSA）应运而生。 导管室设备 导管室的设备包括： ①大型X线心血管造影系统； ②生命体征监测系统：如血流动力学监测系统、心电监护仪、活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）测定仪等； ③辅助检查设备：在一些大型的心脏介入中心应配备有血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等； ④冠脉检查和治疗用设备：如各种常用的造影导管、导引导管、导引钢丝、不同规格的球囊和支架等，在一些大型的心脏介入中心应配备有高频冠脉旋磨仪； ⑤急救设备：包括常用的抢救药品、临时起搏器、心脏除颤器、主动脉球囊反搏等； ⑥防护设备：如铅围裙、铅围脖等； ⑦其他辅助设备，如信息资料管理设备、消毒设备等。 冠脉造影适应证与禁忌症 Ｓｏｎｅｓ有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。 冠脉造影适应证 诊断性冠状动脉造影 指导治疗的冠状动脉造影 非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影 经皮冠脉介入治疗（PCI） 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在近20多年中取得迅速发展。1977年经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）应用于临床。在PTCA 的基础上，为了克服其不足又相继开发了球囊导管的替代和辅助性器械，派生了一些新的介入治疗技术。 如定向性斑快旋切术、斑快旋切吸引术、斑快旋磨术、激光血管成型术及冠状动脉内支架置入术等，均属于PCI范畴。这些新的PCI技术作为PTCA的补充，弥补了PTCA的不足，尤其是支架置入术的广泛应用明显降低了即刻严重并发症及后期再狭窄的发生率。 支架植入 支架 PCI适应证 在2012年由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会联合制定的经皮冠状动脉介入治疗指南中，结合临床证据和我国的具体情况，对PCI适应证进行了明确的阐述。 对于 的患者，PCI的价值主要在于缓解症状 对于有较大范围缺血证据的患者，PCI可降低心血管事件的发生率。 对于这部份患者，关键有两点：第一、对于改善症状这一适应证，优化药物治疗是前提；第二、对于降低心血管事件风险这一适应证，准确合理的危险分层是关键 根据目前的证据，高危患者倾向于早期介入治疗，低危患者则首先考虑早期保守治疗。 常用的危险分层工具包括TIMI危险积分、GRACE预测积分以及ACC/AHA和ESC的相关指南的推荐 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后 根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为以下几种情况： 1. 直接PCI 对于起病12小时，有溶栓禁忌的患者，如有条件应进行直接PCI。 对于12小时起病24小时，仍有缺血症状、血流动力学或者电活动不稳定的患者仍可选择直接PCI。 对于发生心源性休克的患者，可将时间放宽至36小时。 对于就诊时起病12小时，并且无缺血症状，而血流动力学和心电活动也稳定的患者，则不建议进行直接PCI（Ⅲ，C） 2. 转运PCI 对于3小时以内就诊，且无溶栓禁忌的患者，如果估计转运PCI导致的血管开通延迟不超过1小时，仍建议进行转运PCI，否则应当立即溶栓 3. 补救PCI ①溶栓46～60分钟后仍有胸痛（Ⅰ，B）；②起病12小时以内，患者有心力衰竭或肺水肿（Ⅰ，B）； ③合并心源性休克，起病时间不超过36小时、休克不超过18小时、年龄＜75岁者（Ⅰ，B）； ④年龄≥75岁者（Ⅱa，B）； ⑤血流动力学或者电活动不稳定（Ⅱa，C） 4. 未接受早期PCI的患者 对于有以下明确缺血证据或者不稳定的患者应进行择期PCI： ①再发心梗（Ⅰ，C）； ②有诱发的或者自发的缺血证据（Ⅰ，B）； ③心原性休克或者血流动力学不稳定（Ⅰ，B）； ④LVEF≤40%，心力衰竭或者严重室性心律失常（Ⅱa，C） 器械支持 （1）临时起搏：STEMI累及