短暂性脑缺血指南精解分析.ppt

短暂性脑缺血指南解读 概述 病因 临床表现及并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗用药及预防 概述 短暂性脑缺血发作，简称TIA，也称一过性脑缺血发作或小中风。它是指在短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍，每次犯病的时间持续不久，通常是数秒钟、数分钟或数小时等，最长不超过24小时。往往因症状来得快，消失也快，恢复后不留任何后遗症而易被人忽视。实际上，TIA症状虽轻，但后果严重，如不及时治疗，约有25%～40%患者，在5年内将产生严重的脑梗塞，而威胁病人生命。因此，专科医师常常把它看成是脑血管病的先兆或危险信号。 美国TIA工作组于2002年提出了新的TIA定义：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且影像学检查无急性梗死证据”。然而，即使在症状持续时间＜1 h的TIA患者中，仍有33.6%弥散加权成像（diffusion-weighted imaging， DM）显示异常信号。 美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）于2009年6月发布了TIA的新定义：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。这一定义以有无梗死为鉴别诊断TIA与脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间。 同时，ASA在2009年的新指南中也提出了“急性缺血性脑血管综合征（acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS）”这一概念， 其共同的病理生理学特征为脑缺血，分为确诊（defnite）、疑似（probable）、可疑（possible）和排除（not）4级，这一分级以先进的影像学和实验室检查为基础，同时综合了临床表现和缺血机制，有助于急性缺血性率中的治疗和二级预防。由于AICS涵盖了TIA，因此有理由认为废弃TIA只是时间早晚的问题。 现状 TIA常见的急症，需紧急评估与干预 Who: 所有人，尤其是ABCD2 高风险患者 What: 抗凝、颈动脉外科或支架、双抗、他汀等 When: 卒中发生风险主要在 24-48 hrs,故此时段为评估与干预的最佳时期 Where: 现有中国条件，考虑高危患者住院为首选，尤其是门诊没有条件（设备、团队）完成24h紧急评估者 病因 本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化，由以下几种触发因素而发病： 1、微血栓： 　 主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网膜或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，则血供恢复，症状消失。 2、血液动力学改变： 患者原已有某一动脉严重狭窄或完全闭塞，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在一过性血压降低时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生缺血症状。 3、头部血流的改变和逆流： 急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂性脑缺血，特别是有动脉硬化、颈椎病等更易发生本病。 4、血液成分的改变： 各种影响血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血液成分改变和血液病理状态，如严重贫血、红细胞增多症，白血病、血小板增多症等，均可能成为短暂性脑缺血的触发因素。 临床表现及并发症 临床表现如下： 1、颈内动脉系统TIA 2、椎-基底动脉系统TIA 并发症： 短暂性脑缺血发作时可并发偏侧舞蹈病。 颈内动脉系统TIA 颈内动脉系统血管供应限及大脑前3/5的结构。 运动功能障碍最常见，其主要的表现为对侧肢体的无力、笨拙、使用不灵活。特别是上臂，有时也累及面部、腿或整个半身，可单独或同时发生。一般被描述为肢体“发沉”、“发死”或“不能活动”。 感觉功能障碍的表现，主要为偏侧舌头或面部针扎样感觉，也可见于肢体的麻木感。 单眼视力障碍伴对侧肢体症状，提示为颈动脉系统TIA。颈动脉提供眼部循环的供血，其病变导致发作性黑膜，但同向偏盲亦可引起视力缺失，应注意鉴别。同时出现双侧的运动或感觉功能丧失，提示为脑干缺血。在老年人中突然出现双眼失明，常提示为双枕叶梗死。TIA患者就诊时很难发现残留的阳性体征，如果大夫发现其发作，则可发现与症状相符的阳性体征（包括长束体征或局部神经核团受损的体征）。而针对血管的其他检查则可以发现导致TIA的可能病因，如颈动脉分叉处的杂音提示颈动脉狭窄，但严重的狭窄或梗阻，则反而无杂音。检查眼底，有时可以发现流过视网膜血管的柱子，从而证实是微栓子所致的TIA。 椎-基底动脉系统TIA 症状：椎-基底动脉缺血，主要累及