牛津精神病学第13章_偏执症状和偏执综合征.doc

第十三章 偏执症状和偏执综合征 第一节 概述 偏执（paranoid）这一术语可用于描述症状、综合征或人格类型。偏执症状通常（但不是全部）是一些与被害有关的超价观念(overvalued ideas)或妄想信念(delusional beliefs)。偏执综合征是一组以偏执症状,作为特征性的症状组合(constellation of symptoms)，如病理性嫉妒或色情狂（erotomania）（见后描述），最突出部分的综合征。偏执人格是过分地自我卷入(self-reference)，对实际的或臆想的轻蔑与怠慢过分敏感，常伴有自命不凡，好斗和挑衅。偏执是描述性但不是诊断性的术语。如果我们判断某个症状或综合征为偏执，这并不是诊断，但却是诊断的前提。从这种意义上讲这就类似于对木僵和人格解体的识别。 偏执综合征给分类和诊断带来相当多的问题，为便于理解可以将其分为两类情况。第一类，偏执症状是原发性精神疾患，如精神分裂症、心境障碍或脑器质性精神障碍的一部分。第二类，病人出现了偏执症状，但不能发现其它原发障碍---即偏执症状可能是独立出现的。 遵循DSM-IV和ICD-10的分类，本书将妄想性障碍归于第二类。但正好是第二类在分类和诊断上具有困难且易被混淆。例如对这些状况到底是精神分裂症的某种变形，或是精神分裂症病情演进中的一个过程，还是完全独立的疾病单元，仍然存在许多争论。由于在临床实践中经常遇到这些问题，因此专辟一章，予以阐明。 该章首先定义最常见的偏执症状，然后总结了它们的起因。接着简要描述了偏执人格。然后讨论了常伴有偏执症状的原发性精神障碍如脑器质性精神障碍，心境障碍和精神分裂症。这些原发性疾病将在本书其它地方论及，在此主要强调它们与妄想性障碍的鉴别。接下来是对妄想性障碍特别是对偏执狂和妄想痴呆（妄想痴呆ing等1974）。 （一）牵连观念 牵连观念（Ideas of reference ）见于那些过分自我警觉的人。病人感到在公共汽车上，餐馆中或其它公共场合里，人们在注意他，在观察他的隐私，而且这种感觉无法控制。他意识到这种感觉来源于自己且实际上自己并不是那么引人注意，但仍然不可理解地、控制不住地出现这种感觉。 （二）关系妄想 关系妄想是单纯牵连观念的进一步升华，且本人不能认识到这些观念的错误。所有的邻居看起来都在搬弄他的是非，远远超过了可能的界限，或者他可能在电视或报纸上看到给他的暗示。病人可能会听到有人在广播中谈论他刚刚在考虑的问题，或者他感到被人跟踪，被人监视，被人窃听。 （三）被害妄想 具有被害妄想会认为某些人，某些组织或某种力量或权势在用某种方式伤害他，破坏他的名誉，损害他的身体，使他疯狂或造成他的死亡。该症状可能有多种形式，从单纯相信人们在追杀他到带有各种科学幻想的复杂而古怪的情节。 （四）夸大妄想 PSE的词汇表认为夸大妄想可以分为 对能力的夸大妄想 对身份的夸大妄想 具有能力夸大妄想的病人认为他具有不同寻常的禀赋，被某种力量或命运选中去完成特殊的使命或目的。他认为他能洞悉人们的心灵，或者善于帮助他人，或者比常人聪明，已经发明了某种机器，谱写了新曲，或者解决了大多数人难以理解的数学问题。具有身份夸大妄想的病人相信他很出名，很富有，出身显赫，或与名人有关系。他可能认为他是当作狸猫换掉的太子，他真正的父母是皇族。 一、偏执症状的起因 当偏执症状伴随原发性器质疾病、情感障碍或分裂性障碍时，其主要的病因是导致那些原发性疾病的因素。但问题是为什么有的人出现了偏执症状，而有的人不出现。而这通常与病前人格和可以引起社会隔离的因素有关。 (一) 病前人格 包括Kraepelin在内的很多作者认为偏执症状最常见于病前为偏执型人格的患者（见下节）。Kretschmer（1927）也相信偏执障碍更常见于易感性或敏感性人格的人群。在这类人群中，诱发事件可引起Kretschmer称之为敏感性关系妄想（sensitive sensitive Beziehungswahn）,即一种可理解的心理反应。现代对所谓的晚发性妄想痴呆的研究支持上述观点（见第20章，第632页）。例如Kay和Roth(1961)发现在99例晚发性妄想痴呆患者中，一半以上为偏执性或高敏性人格。 Freud（1911）提出在易感人群中，偏执症状可通过否认和投射的防御机制而产生。他认为一个人不会主动地发现自己的不足和怀疑，而是将它们投射向外部世界。Freud还认为在使用否认和投射机制来防御无意识中的同性爱倾向时，也可产生偏执症状。这些看法源于他对德累斯顿上诉法庭的首席法官Daniel Schreber的研究（Freud 1911）。Freud从未见过Schreber，但读过他对自己偏执病态（现在一般认为属于偏执型精神分裂症）的自传以及他的主治医生Weber的报告。 Freud