小儿麻醉气道和呼吸管理指南(版)重点分析.ppt

3. 气管导管插入深度 气管导管可经口或经鼻插入：①经口插入的深度约为年龄（岁）/2 + 12cm 或ID×3cm；②经鼻插入长度为年龄（岁）/2 + 14 cm 或ID×3＋2cm。导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，应拍X片确定导管位置（见表2） （六）气管插管及拔管术 1. 气管插管方法 （1）经口明视插管法是小儿临床麻醉最常用的气管插管方法。如果声门显露不满意，助手或操作者用左手小指从患儿颈前轻压环甲软骨，使声门向下移位进入视线内。上门齿不能作为喉镜撬动的支点，损坏上门齿，并注意不要把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤，尤其对换牙期的小儿更要注意保护牙齿； （2）经鼻明视插管法可用于俯卧位手术、头面部手术、术中拟施行经食道心脏超声的病例、术后需持续机械通气以及大手术和长时间的手术，为便于气管导管的固定，可实施经鼻气管插管。插管前检查患儿鼻孔通畅程度，用0.5%-1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管。将准备好的气管导管泡于热盐水中减少插管时可能的鼻粘膜损伤。麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后，借助喉镜明视下看到声门，用插管钳协助将导管送入气管。 2. 气管插管注意点 （1）小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故应迅速完成气管插管； （2）小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿； （3）插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察CO2波形确定气管导管在气管内； （4）导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化； （5）用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意避免导管压迫鼻翼。 3. 气管拔管术 （1）拔管前患儿须具备的条件：①麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢复正常；④循环功能稳定，无低体温。 （2）操作方法：准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐、返流和误吸。 （七）喉罩（LMA） LMA 在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。小儿LMA 大多选用1-2.5号（表3）。 1. LMA适应证 ①无呕吐返流危险的手术，适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢短小全麻手术； ②困难气道的患儿，当气管插管困难而使用LMA以后，LMA还可导引完成气管内插管； ③通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光治疗声带、气管或支气管内小肿瘤手术； ④对颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时，可使用LMA； ⑤因气管导管会使狭窄气管内径进一步减少，因此LMA对气管狭窄的婴幼儿有优势； ⑥急救复苏时可置入LMA，如操作熟练可迅速建立有效通气，及时复苏。 2. LMA置入方法 喉罩的成功置入需要合适的麻醉深度，LMA的气囊应先排空，背面涂上润滑剂，气囊朝向前朝向咽后壁（反向法），沿着硬腭的轴线将喉罩置入，反向法在喉罩置入口腔后转正LMA位置，直达咽喉下部位，将气囊罩住喉部，然后在气囊内充气，接呼吸回路。观察皮囊的活动或轻柔地手控膨胀肺部后看胸廓运动而确认位置正确后，以胶布或绷带予以妥当地固定。 3. LMA禁忌证 ①饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有返流误吸高度危险的患儿； ②咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿； ③呼吸道出血的患儿； ④口咽部手术； ⑤侧卧或俯卧等LMA位置难于良好固定的患儿。 4. 注意点 （1）不能完全按体重选择喉罩，应根据小儿的发育情况参考标准体重，选择大小合适的喉罩； （2）喉罩的位置要正确，小儿喉罩放置过深或过浅，容易发生旋转移位； （3）维持足够的麻醉深度，尽管喉罩的刺激远小于气管导管，但麻醉过浅、吞咽、咳嗽等可能导致喉罩移位，严重时可导致喉痉挛； （4）麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气情况，一旦阻力过大或者漏气严重时，要及时调整喉罩位置，必要时应立即拨出喉罩行面罩通气或者改为气管插管； （5）麻醉期间可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸为安全，密切观察通气量是否足够，PetCO2监测尤其重要。如果为控制呼吸，需要密切观察通气、胃胀气以及气道阻力情况，且时间不宜过长； （6）手术结束时，LMA可以在保护性反射恢复以后或在深麻醉下拔除。拔除LMA