抗血小板凝集药物的新进展分析.ppt

抗血小板药物分类及作用机理 药物的分类比较 1、血栓素A2抑制剂：阿司匹林。 2、磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。 3、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂： 噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。 非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛。 4、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂： 非特异性结合的嵌合单克隆抗体：阿昔单抗。 特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。 非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。 药物的分类比较 抗血小板聚集药物的研发原则： 抗血小板效果强，影响因素小，不良反应发生率低，特别是出血风险低，方便使用的药物。 最新的抗血小板药物 2014年5月8日默沙东公司的沃拉帕沙获FDA批准。 沃拉帕沙是一种首创的蛋白酶激活受体1（PAR-1）拮抗剂，是一种抗血小板制剂。 研发目的：提高抗血小板聚集强度同时降低出血风险。 禁忌：禁用于中风病人，短暂性脑缺血以及脑出血患者和重度肝功能损害患者。 血小板活化图 血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 抗血小板聚集路径的最终端药物。 抗血小板作用最强大，出血风险也较高。 无口服制剂，只有注射剂，限制了其使用范围。一般只用于围术期和高危转运患者，出血风险低并伴有形成血栓风险高的人群获益最大。 该类药物原形肾排泄，肌酐清除率30ml/min时，要减半剂量使用。 ※2013年替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识 三种药物的优劣 氯吡格雷抗血小板强度适中，不良反应发生几率相对较低，但药效学反应不可预测。 普拉格雷抗血小板强度提升，但随之也增加了出血风险，且药效学反应不可预测。 替格瑞洛抗血小板强度提升，药效稳定，因其停药时失效快，作用持续时间短等特点，出血风险相对普拉格雷低。但须每日口服二次，不方便。 替格瑞洛的优势及临床意义 抗血小板凝集力强，用药时起效快；停药时失效快，作用持续时间短。 抑制血小板聚集是可逆的，直接活性药物，受干扰的因素小，效果稳定。 上述特性对于外伤止血，急诊手术至关重要。 冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化 旧的方案： (1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。 (2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。 (3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。 冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化 新的方案： PCI后双联抗血小板治疗（DAPT）时间可以缩短为6个月的前提条件是: 1、应用的支架为新一代DES; 2、稳定性冠状动脉疾病择期PCI; 3、有发生出血的高风险。 但美国及中国指南并未提出。 ※ 2014年ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南 ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗 旧的方案：阿司匹林+氯吡咯雷。 新的方案： NSTE-ACS患者进行早期介入/缺血指导介入者，优先考虑使用替格瑞洛+阿司匹林。 ※ 2015 欧美非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南在中国的实用性 ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗 在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑制剂： UA/NSTEMI: (1)对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持； (2)在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10 mg/d维持。 ※ 2013 抗血小板治疗中国专家共识 ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗 STEMI: (1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持； (2)在年龄≤75岁、无高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60 mg负荷剂量后，10 mg/d维持。 ※ 2013 抗血小板治疗中国专家共识 ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗 无论置入BMS或是DES，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。 CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。 抗血小板药物预防心脑血管疾病 心脑血管疾病的一级预防 2、合并慢性肾脏病（CKD）的高血压患者建议使用阿司匹林。 3、不符合上述标准的心血管低危人群或出血高