医疗护理文件教案.doc

海 南 医 学 院 教 案 提 要 2014~2015学年 第 二 学期 NO： 学科 护理学基础 班级 13护本（1.2） 授课人 琚新梅 职称 讲师 内容 医疗和护理文 授课时间 2015-5-26 教学方式 讲 授+实物 教学目的要求 通过本次课的学习，学生能够: 一、掌握记录原则、医嘱处理方法 二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制 三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序 四、能完整叙述记录的意义和原则 内容提要、教学过程及学时分配 一、导课 引导 5min 二、认识病案 讲解+ 举例+图例+实物 5min 三、记录的意义 讲解+举例+提问 10min 四、记录的十字原则 举例+分析讨论 10min 五、记录特点和要求 讲解+举例+讨论 10min 六、常见缺陷 举例+提问+讲解 5 min 七、医疗与护理文件的管理 讲解 10min 八、体温单绘制 讲解+做题+实物 10min 九、绘制体温单特殊情况 讲解+举例 10min 十、医嘱单 讲解+举例+实物 10min 十一、医嘱单处理 讲解+举例+实物 10min 十二、护士交班报告 讲解+举例+实物 10min 十三、出入液量和护理记录单 讲解+举例+实物 10min 十、小结 共同总结回顾 5min ３．重点、难点及解决方法 重点：记录的意义、记录的十字原则 难点：体温单的绘制，特殊记录方法 解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆 注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。 ４．使用教具（写出主要内容的名称备查） 多媒体课件 几家医院的各种记录单 病例夹 ５．本课题方面的新进展 随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。 ６．板书的专业外语词汇 记录（note） 病案（case history）体温单（temperature sheet）及时（timely）准确（precisely）完整（completely）简要（briefly）清晰（clearly）真实（truely） ７．参考书籍 《护理学基础》第三版 殷磊 主编 人民卫生出版社 《新编护理学基础》 姜安丽 主编 高等教育出版社 《海南省卫生医疗文件的书写》 海南省卫生厅 ８．思考题／及作业 记录的原则与意义是什么？ 体温单的绘制注意事项有哪些？ 你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么？ ９．课后记及改进意见 １０．备注 讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。 今天我们来详细的学习。 学习目标 能完整叙述记录的意义和原则 能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项 能正确绘制体温单 能正确说出病案的管理方法 能为病人准确写出完整的护理病历 根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护