等级医院复审药学检查内容要点.doc

十五、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4．15．1．1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。 2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。 3.医院药事管理架构图与管理人员、职责一览表。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。 【现场核查】 1.核查医院药事管理与药物治疗学委员会人员组成人员的资质（院长或分管院长任主任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员）；符合相关规定。 2.核查医院定期召开专题会议（每年不少于4次）的资料； 3.核查医务部门组织协调、监督以及参与相关事务管理的资料。 【跟踪核实】 1.从医院研究药事管理专题会议所讨论的议题中抽取1个管理措施作为案例，追踪是否有部门抓好落实，评价执行的效果。 2.从医务部门与药学部门协调工作的会议记录中，抽取1个事例作为案例，追踪是否按照各自的职责，落实到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。 【跟踪核实】 从药事管理年度工作计划（评审前1年度）中抽取1项计划，分别从季度考核总结、年度工作总结中能追踪到该项计划的执行情况。 2.从药学部的药事管理工作评价报告中，抽查1个所提出的存在的主要问题及改进意见，追踪医院药事管理工作会议是否研究，相关职能部门是否按照院务会议决定落实。 4．15．1．2 有药事管理工作制度。 【Ｃ】 1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。 2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。 3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的药事管理制度。 2.查看医院制订的药品遴选制度及采购管理流程、操作规范、管理办法。 3.查看医院最新版《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 4.查看药品采购记录，抗菌药物、抗肿瘤药、血液制剂、生物制剂及高危药品采购目录（以上记录、目录为评审当年的）。 【现场核查】1.根据科室提供的目录，按照“一品两规”和相关管理规范，核对抗菌药、抗肿瘤药、心血管药物各10种。2.核查抗菌药物采购品种不超过50种。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3．有保证上述制度落实的相关措施。 4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 【现场核查】 1.核查药事法律法规及相关制度的宣传教育资料。 2.核查对医务人员进行培训的资料。 3.核查医院制订的药事管理监督检查办法中，是否明确了依法管理、规范使用药品的相关规定，并有可干预措施。 【访谈调查】随机抽取5名医务人员（医、护、技、管理、药学人员各1名）了解对药事管理法律法规及相关制度、指导、规范的知晓度，知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．优先使用国家基本药物符合相关规定。 2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。 【现场核查】 根据医院提供的“基本用药目录”，现场核查国家基本药物品种优先使用率≥90％。 【访谈调查】随机询问3名医师（高、中、初级职称各1人），了解对抗菌药物临床应用相关规定的知晓度，知晓率100%。 4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。 【Ｃ】 1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。 2．各级药学专业技术人员职责明确。 3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。 4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的各级