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压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压血液循环障碍局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 II期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 。护理要点 保护皮肤，无感染发生时用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染。大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。 水泡破裂真皮层伤口处理；用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损组织，用无菌纱布轻轻抹干，创面渗液少可用水胶体辅料，渗液多选高吸收辅料，根据渗液情况确定换药次数。 III期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。护理要点 黄色疮面时碘伏消毒，生理盐水清洁疮面纱布擦干；清创；使用澡酸盐或银离子敷料覆盖伤口，外层使用纱布覆盖，根据情况或48小时换药，必要时进行细菌培养。红色创面处理；生理盐水清洁伤口，待干燥；根据渗液，创面大小，选择澡酸盐或亲水纤维敷料填充伤口，用纱布覆盖妥善固定。 IV期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。护理要点 去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。护理要点去除坏死组织，运用高压氧治疗　中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解。黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用。新癀片具有保护创面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用。复方七叶莲可免除清疮、换药、包扎等程序。三黄乳香油具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。2 生化药物制剂　　具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用。莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合［。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效。牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合。3 理化治疗　　用激光、外科手术治疗也是近几年来的新方法。激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保护性痂壳, 2周或3周脱落, 痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损; 以低强度HeNe激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。另外, Brown认为高压氧治疗压疮最好, 其机制为改善微循环, 促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生, 增强白细胞吞噬能力, 稳定细胞膜的通透性, 促进肉芽组织生长, 加速创面愈合。 　近年来对压疮治疗的观念有了新的认识，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合。 要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防，早期干预是关键 1.使用压疮风险评估表对易患人群做出评估，识别高危人群 目前国际上通行的压疮风险评估表有Norton量表、Braden量表、Waterlow量表。Braden评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，信度和效度比较高。它将压疮发生的危险因素分为6种：感觉、潮湿、移动力、活动能力、营养、摩擦力和剪切力。分值6-23分：危险度15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10_12分高度危险≤9分极高度危险。若患者评分12分并存在任何一个器官功能衰竭都可直接评估为≤9分极高度危险 2.体位和体位变换 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。根据病情定时翻身，坐位时每小时更换体位，每15分钟抬高身体，卧位l-