胺碘酮应用指南讲解.ppt

金-衢地区心血管新技术新进展继续教育学习班课程 金华市中心医院 金烈 1.指南修订必要性 (1)美国胺碘酮应用指南分别在2000年 (Arh.Znter.Mde 2000:160:1741-48)和2003年制订(Am Fam physician 2003:68:2189-96) (2)中国胺碘酮应用指南在2004年制订 (中华心血管2004:32:1065-71) (3)尤其2006年公布了房颤治疗和室律失常治疗二个指南， 明确了胺碘酮应用指征 (4)另外STEMI和NSTEMI和HF指南中都有胺碘酮应用推荐级别 因此有必要对指南作一次修订 (5)2007年美国更新了A Protical for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007(Heart Rhythm 2007:4 1250-1259) 我国胺碘酮指南更新的指导思想 保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性 我国胺碘酮指南更新的修改思路 “更新”而非重新制定,整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 参考国内外2004年后有关心律失常领域新的指南,修改一些不妥之处 2.胺碘酮应用历史 (1)60年代作为抗心绞痛药物 (2)70年代发现它有抗心律失常作用 (3)我国在80年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用 (4)85年美国FDA批准用于危及生命的心律失常，房颤也是共识的适应症 (5)现在胺碘酮已占心律失常药处方率33-70% 3.胺碘酮电生理作用 (1)属Ⅲ类AAD，与其他Ⅲ类药物不同 ①阻滞INa、ICa-L ②阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等 ③阻滞α、?受体 (2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别 (3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 4.正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别 A. 急性电生理作用—(静脉) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa小 + 阻滞INa大 ++ 阻滞ICa-L大 ++ 阻滞ICa-L小+ 阻滞Ikr、Iks + 阻滞Ikr、Iks++ Ito(++) Ito(+) 正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别 B.慢性电生理作用—(口服) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa、ICa-L + 阻滞INa、ICa-L+ 阻滞Ik(+++) 阻滞Ik(+++) 阻滞IksIkr 阻滞IksIkr 6.胺碘酮不易诱发TdP (1)拮抗交感活性，阻滞α、?受体 (2)阻滞多种钾通道，虽有延长动作电位QT延长，但不增加复极离散 (3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不诱发触发活性 7.胺碘酮诱发TdP的附加因素 (1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大 (2)与其他Ⅲ药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用 (3)应用前已有QT间期延长 (4)严重心动过缓(房颤转复后) 8.胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞 (1)QT延长，补偿2相钙内流 (2)对病态心肌阻滞ICa-L作用小 (3)口服主要起Ⅲ类作用 (4)不影响室内传导，不显负性肌力 9.药代动力学特点 (1)口服生物利用度50％左右(22-86%) (2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量 (3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此与多种药物相互作用 (4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢 (5)心肌浓度高出血浓度10-50倍 (6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量 (7)基本不经肾脏排除(1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量) 10. 临床药理作用 (1)减慢窦率 静注口服 阻滞?1受体 阻滞ICa-L和If (2)减慢心房、房室结、房室旁路传导 静脉口服 阻滞?1和ICa-L 急性房颤，心脏术后房颤特别有效 10. 临床药理作用 (3)延