重型颅脑损伤临床观察及护理要点.ppt

重型颅脑外伤的 临床观察和护理 神经外科 唐亚男 颅脑损伤 颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严重的损伤，病情发展快而危重，需要严密的观察，及时采取应急措施和精心护理。 2.病情观察 2.1 瞳孔的观察 ◇瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的重要体征之一，须密切观察并作记录 正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。 观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。 2.病情观察 2.2 瞳孔的观察 ◇应15min～30min观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑受压及脑疝； 如果双侧瞳孔大小多变、不等大、对光反应差等为脑干损伤的特征； 如果双侧瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、对光反射消失，是患者临危的现象。 睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛能躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3 　 　 无反应 1 刺痛肢体过伸 2 　 　 　 　 无反应 1 　 格拉斯哥昏迷记分 轻度颅脑损伤13-15分 中度颅脑损伤9-12分 重度颅脑损伤3-8分 （极重度颅脑损伤3-5分） 意识清楚15分 轻度意识障碍12-14分 中度意识障碍9-11分 昏迷8分以下 2.病情观察 2.2 生命体征的观察 ◇血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血； 血压下降常提示病情严重。 ◇脉搏慢而有力提示颅内增高趋势； 脉搏快而无力，表示有效血容量不足。 2. 病情观察 2.2 生命体征的观察 ◇呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受压。 ◇体温升高，提示有中枢性或感染性高热或体温调节中枢功能障碍。 如体温低、四肢厥冷，则说明有休克可能。 2. 病情观察 2.3 神经体征的观察 应注意有无肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况，有无病理反射及定位体征等。 如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上不出现一侧体征而代之以脑干受压，如明显呼吸抑制或循环紊乱，双侧锥体束征和小脑病征如肌张力减退、腱反射减弱、共济失调等，且常伴有颈项强直。 2.病情观察 2.4 意识状态的观察 患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一。 大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍（且反映病情程度），因此应注意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态，以便对病情做出正确估计。 2.病情观察 2.5 头痛、呕吐、视力的观察 头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的三个主要症状，患者剧烈头疼，频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应注意发生脑疝的可能。 3.护理 3.1 保持呼吸道通畅 重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍背、吸痰，必要时行气管插管或气管切开，要保证空气湿化。 在气管套管口盖双层湿纱布，地面洒水，暖气片上放置水槽，喷雾等。 3.护理 3.1 保持呼吸道通畅 …… 气道湿化要适时，通过雾化、气管滴药等湿化气道时，注意观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓度黏稠； 若湿化过度，分泌物稀薄而量多。 3.护理 3.1 　保持呼吸道通畅 　　　　 …… 　　　吸痰时，用物1套/人，口腔、气管用物分开，吸痰盘24h更换消毒1次，必要时随时更换。 　　　吸痰时，严格无菌操作，每次吸痰不超过15 s。做到轻、提、转、快、抖，吸痰前后增加吸氧浓度。 3.护理 3.2　颅内引流管的护理 　　　 颅脑外伤开颅术后均放置1～2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。 　　　 脑室引流管要高于侧脑室10cm ～15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下，每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。 3.护理 3.2　颅内引流管的护理 　　　 …… 　　　搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量过大超过CT报告，而患者病情无好转甚至加重，要考虑是