急诊急救的临床思维摘要.ppt

急诊急救的临床思维 阳江市人民医院急诊科 张奕威 内容 什么是急诊？ 急诊特点？ 急诊的思维？ 降阶梯思维 。 急诊医师的能力。 急诊病人的定义 英国：发生在24小时内的创伤或疾病 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态 中国：曾经有各种标准（如T38℃、？小时以内发生的腹痛等） 病例1： 右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。 急危重症患者抢救中心 疑难病人会诊中心 慢性病人康复中心 临终病人关怀中心 待住院患者侯床中心 醉酒患者的暴力发泄中心 三无人员的收留中心 各种检查的必查中心 学科定位 流动的通道，KEEP MOVING 医院的大分诊台 复苏并维持生命体征 保护重要脏器功能 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件 急诊医学特点 急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科 与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节 临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归? 不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围 急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能 急诊病人的特点——谁最急？ AMI 感冒 消化道大出血 宫外孕 脚扭伤 急诊病人的特点 　1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。 急诊临床常用 的思维？？？ 问题1： 病人死亡的可能性有多大？ 　虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类：　　a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。　　b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。　　c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。 问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 　　在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：　　a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？　　b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？　　c．如果干预是错的，怎么办？ 问题3： 最可能的病因是什么？ 分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：　　a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。　　b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。　　c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。 问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？  这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：　　a．这是唯一的病因吗？　　b．其它病因的可能性有多大，如何排除？　 c．请哪些专科医师帮助我？ 　问题5： 哪些辅助检查是必需的？ 急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：　　a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？　　b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？　　c．如果检查结果是阴性，怎么办？ 问题7： 往哪里分流作进一步的诊治 　　一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考