天津市生育保险支付业务经办培训教材.doc

天津市生育保险支付 业务经办培训教材 天津市城镇职工生育保险的实施是从2005年8月16日市人民政府颁发《天津市城镇职工生育保险规定》(津政发〔2005〕69号)文件开始，于2005年9月1日正式启动。 一、天津市生育保险政策规定 （二）天津市生育保险待遇分类 为切实保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，由生育保险基金支付的项目主要包括三项内容：即生育津贴、生育医疗费用和计划生育手术费用。 1.生育津贴，原称产假工资。产假是指女职工在生育时休息的期限，是女职工在分娩前、分娩和分娩后的一定时间内所享有的假期。生育津贴是对职业妇女因生育而离开工作岗位时给予定期支付现金的一项生育保险待遇。根据国家规定的产假期限按日享受生育津贴。生育津贴日标准一般以本人上年度月平均工资为基数，除以月平均日历天数30.4天求得。享受生育津贴的天数根据终止妊娠的时间确定，具体见表： 终止妊娠时间 享受生育津贴天数 妊娠不满12周 15 妊娠满12周不满16周 30 妊娠满16周不满28周 42 正常生育或妊娠满28周及以上 90 对于难产、多胎生育等情况，在上表的基础上增加享受生育津贴的天数，具体见下表： 增加生育津贴原因 增加享受生育津贴天数 难产的 15 多胎生育的（每多生育一个婴儿） 15 分娩时实施输卵管结扎术的 14 女职工晚育的（年满24周岁以上生育第一个子女） 30 注：难产包括：实施产钳助娩、抬头吸引术、剖宫产。 2.生育医疗费，包括产前检查费、接生费、手术费、治疗费、住院费、药品费等。 （1）产前检查费：是指女职工围产期保健过程中，定期到医疗机构进行身体检查的相关费用。产前检查大致可分为全身检查、产科检查、化验室检查以及特殊检查四部分。 （2）接生费主要是指女职工分娩时，医生或助产人员协助产妇娩出新生儿过程中发生的费用，即医生以及助产人员提供的医疗服务的费用。 （3）手术费支付的项目主要是分娩过程中的会阴切开术和剖腹产术。如手术过程中出现医护人员责任事故，其费用不由生育保险基金支付。 （4）住院费是指产妇在分娩期间住院的床位费、取暖费等。床位费按照国家物价监督管理部门规定的普通床位费标准支付，母婴同室以及高标准病房所需费用，不属于生育保险基金支付范畴。 （5）药品费是指女职工从怀孕至女职工分娩后出院，医生根据产妇需要给予的药物护理、治疗所发生的费用。滋补和营养类药品，不属于生育保险支付的范畴。 3.计划生育手术费，是指职工响应国家计划生育号召而实行的避孕、节育手术费用。包括实行计划生育而放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用。 （三）天津市生育医疗费的付费方式 上述生育医疗费与计划生育手术费通常采取按定额、按项目和按限额付费的方式。 1．按定额付费的方式包括自然分娩、人工干预分娩、剖腹产、引产、高危人工流产、流产、放置（取出）宫内节育器、绝育术医疗费。应分别按规定的定额支付标准进行结算。 2．按项目付费的方式包括复通术医疗费、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期一年以上的医疗费，治疗计划生育手术并发症医疗费，分娩期出现生育并发症的医疗费。符合生育保险支付范围规定的费用生育保险基金按项目100%支付。 3．按限额付费的方式为女职工生育或终止妊娠的产前检查费。应按规定的限额支付标准（实际费用低于限额标准的，按实际费用）结算。 二、天津市生育保险待遇审核支付 （一）生育保险待遇审核支付的环节 生育保险待遇审核支付主要包括生育登记、申报受理、审核支付三个环节。 1.生育登记 生育登记是确定生育保险待遇享受资格的前提。对下列情况应通过填写相应表式办理登记手续，核准后登录基本信息并建立相应台帐。 （1）妊娠登记。已婚参保女职工应于怀孕后10周内，本市定点医院开具《妊娠诊断证明》10日内（长期派驻异地参保职工于当地定点医院开具《妊娠诊断证明》20日内），由本人或委托他人到所属分中心办理妊娠登记。 办理登记时，填写《天津市生育保险妊娠登记表》（津社保生登字2号，并提供以下资料：参保职工《医疗保险证》和复印件；定点医院开具的《妊娠诊断证明》和妊娠试验化验单（加盖医院生育保险专用章，）；区、街计划生育部门出具的“生育服务证”和复印件；委托他人代办的，还应提供代办人身份证和复印件。凡实现门诊联网的，可在定点医疗机构办理计划生育类别的妊娠登记。 （2）计划生育手术并发症登记。对实行计划生育手术引起并发症的参保职工，用人单位应携带计划生育手术并发症鉴定机构相关证明，办理计划生育手术并发症登记。 （3）住院登记。对因生育、计划生育手术及其并发症须在定点医疗机构住院的参保职工，应持本人身份证明办理住院登记。凡实现计算机联网的，可在定点医疗机构办理住院登记，、登记手续，登记时，填写《天津市生育