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二、药物治疗-β受体阻滞剂 1.适应证:结构性心脏病,伴LVEF下降的无症状心衰患者,无论有无MI,均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用,除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 2.应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛,均能改善患者预后。LVEF下降的心衰患者一经诊断,症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂,除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔),比酒石酸美托洛尔证据更充分,但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。 目标剂量是在既往临床试验中采用,并证实有效的剂量。起始剂量宜小,一般为目标剂量的1/8(表5),每隔2-4周剂量递增1次,滴定的剂量及过程需个体化。 这样的用药方法是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生,而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力,可能诱发和加重心衰,为避免这种不良影响,起始剂量须小,递加剂量须慢。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一,通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 3.不良反应:应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药,可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留,应加大利尿剂用量,直至恢复治疗前体质量,再继续加量。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 (1)低血压:一般出现于首剂或加量的24-48 h内,通常无症状,可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂,减少利尿剂剂量,也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状,则应将β受体阻滞剂减量或停用,并重新评定患者的临床情况。 (2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重,应加大利尿剂用量。如病情恶化,且与β受体阻滞剂应用或加量相关,宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关,则无需停用,应积极控制使心衰加重的诱因,并加强各种治疗措施。 (3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于55次/min,或伴有眩晕等症状,或出现二度或三度房室传导阻滞,应减量甚至停药。 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构,特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang II的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加,且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时,起初醛固酮降低,随后即出现“逃逸现象”。因此,加用醛固酮受体拮抗剂,可抑制醛固酮的有害作用,对心衰患者有益。 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 PALES和EPHESUS研究初步证实,螺内酯和依普利酮可使NYHA III-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果,而且还清楚表明NYHA II级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样,可降低心衰患者心脏性猝死率。 二、药物治疗-ARB 既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验,如ELITE II,OPTIMAL, CHARM-替代试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等,证实此类药物有效。 晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量(150 mg)降低住院危险性的作用优于小剂量(50 mg)。临床试验表明,ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率,而ACEI加ARB则不能。 二、药物治疗-ARB 1.适应证:基本与ACEI相同,推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类,A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意,又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b类,A级)。 2.应用方法:小剂量起用,逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量(表6)。 3.注意事项:与ACEI相似,如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1 -2周内,应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比,不良反应(如干咳)少,极少数患者也会发生血管性水肿。 二、药物治疗-地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+ -Ca2+交换,提高细胞内Ca2+水平,发挥正性肌力作用。 目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性,发挥治疗心衰的作用。 二、药物治疗
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