外科补液讲课全.ppt

外科补液基本知识 体液的电解质成分 水、 电解质平衡调节 饮水 1000～1300 食物 700 ～ 900 代谢水 300 水、 电解质平衡调节 渗透压：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 有效血容量减少 渴饱满中枢 渴感中枢 高渗状态 血容量：肾素-醛固酮系统 两系统共同作用于肾脏，调节水钠的吸收和排泄 体液分布与代谢紊乱的关系示意图 水、钠平衡紊乱 容 量 不 足 称低容量血症. 真性容量不足:指水钠排泄超过摄入,引起细胞外液量不足. (一)真性容量不足 病因及发病机制 水钠 摄入不足 排泄增多 1.肾性病因 ① 水钠均丢失: 多见 原 因 利尿剂 渗透性/溶质性利尿 肾小管-间质疾病 急性肾小管坏死多尿,双肾梗阻解除后早期 慢性肾功能不全 醛固酮减少症 ② 水丢失为主: 原 因 垂体性+肾性尿崩症 2.非肾性病因 原 因: 胃肠道丢失 皮肤丢失 呼吸道丢失 出血 (二)不伴体液丢失的循环血容量不足 原 因: 各种原因的心排量降低 血容量增加 细胞外液再分布异常 临床表现 原发病表现 组织灌流不足、肾脏、血流动力学代偿反 应；严重快速体液丢失 低血容量休克 体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动 过速 诊 断 容量不足的诊断及程度判断 血钠和血浆渗透压改变情况 原发病因的鉴别诊断 容量不足失代偿 ： 脉搏细速、心率加快 坐卧位舒张压10mmHg （可靠指标） 中心静脉压 较好反应有效血容量 ( 8 － 12 cmH2O ) 与心排量不足鉴别 ：生理盐水500ml/1-3h 脉搏、心率、尿量异常明显减轻 血容量不足 尿崩症及肾功能不全 ：尿渗透压 450mOsm/L， 尿比重 1.015 补液种类：不同溶液对循环血容量的补充不同 （一）5％GS 不含电解质分布均匀静滴1L –75ml （二）0.9％NS 分布细胞外液静滴1L –200ml （三）胶体溶液补充更多 （四）血钠 N/轻度降低 首选NS/复方氯化钠液 严重低钠 高渗钠(3.0％NS) 严重高钠伴血容量不足 先补充（NS）血容量、缓慢降钠，后5％GS （五）失血后贫血和有效血容量不足 先输血/胶体溶液 补液途径和速度：由失液量和心、肾功能决定 1. 途径　轻度尽量口服或鼻饲，必要时＋严重者：静脉补充 2. 补液速度　先快后慢。 重症者：快！开始4～8小时补充液体总量 1/3～1/2；24小时内补充液体总量 1/2～2/3 注意事项 记录24小时出入量 密切监测生命体征和电解质、酸碱度 大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行中心静脉压监测，以＜12cｍＨ2Ｏ为宜 补钾时，宜在尿量30ml/h后进行，一般浓度为3ｇ／Ｌ，当尿量大于500ml/d时，日补钾量可达10～12ｇ 纠正酸碱平衡紊乱 容 量 过 多 定义： 体内总水含量增多，常伴总 钠含量增多，循环血容量可能正常甚至降低。 病因及发病机制 （一）细胞外液再分布异常 ① 全身静脉压升高: 右心功能不全、缩窄性心包炎 ② 局部静脉压升高: 左心功能不全致肺静脉压升 高，下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞 ③ 血浆胶体渗透压下降: 各种原因的低蛋白血症 ④ 淋巴回流受阻: 肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞 ⑤ 混合性因素: 肝硬化腹水 门静脉高压、低蛋 白血症等 （二）水钠排泄减少 肾衰、肾小球肾炎、原醛、Cushing综合 征、SIADH 。总水含量和循环血量均增加 临床表现 原发病的表现 -- 显著 循环血容量 -- 急性肺水肿，尤老年＋心脏病者 渗透压改变明显 脑细胞脱水或脑水肿相应神经系统体征 诊 断 原发病的诊断 循环血容量状态的判断 钠＋渗透压的变化：原发病的诊断和治疗重要帮助 伴有电解质及酸碱平衡紊乱的识别 治 疗 原则：限制水钠摄入，增加水钠排出