小脑延髓裂入路微解剖学研究.pdf

中文摘要 小脑延髓裂入路显微解剖学研究 摘 要 目的：第四脑室及脑干背侧的肿瘤由于解剖关系复杂、 操作空间小、毗邻生命中枢，手术十分困难。传统方法需要 切开小脑蚓部甚至部分小脑以获得有效暴露，过度牵拉小脑 可损伤齿状核及皮质齿状核束，引起小脑缄默综合症；而且 即使切开蚓部，第四脑室外侧区的暴露仍不够满意。在对第 四脑室解剖过程中我们注意到小脑延髓裂在四脑室手术中 的重要性。本研究即探讨通过解剖小脑延髓裂，可以不切开 下蚓部，到达第四脑室和脑干侧方，及如何分离此裂隙以获 得必要的手术空间和最佳的手术视野。观察小脑延髓裂入路 的组成、形态、走形以及沿途组织结构间的毗邻关系，观察 该入路的关键血管——小脑下后动脉的走形、分支和分布， 为经小脑延髓裂入路切除脑干背侧及四脑室内占位性病变 提供解剖学基础。 方法：将经福尔马林溶液固定的5例成人带颈尸头标本 先后以双氧水、酒精浸泡，解剖颈部血管，插管冲洗，灌注 乳胶，模拟手术。采用枕下正中入路逐层解剖，观察颈后肌 群的分布；观察椎动脉水平段的形态，测量其内缘距中线的 距离。观察小脑延髓裂的分布及走形。分离该裂隙，观察小 脑延髓裂入路的关键结构——脉络膜和下髓帆的组成、分 布、走形，研究此入路的解剖基础。探讨脉络膜和下髓帆的 切口部位与四脑室暴露程度的关系。观察菱形窝的形态，测 量四脑室底的长和宽，分析四脑室底部结构在小脑延髓裂入 中文摘要 路中的指导作用。观察小脑下后动脉(PICA)的走行、分布 及分支，测量PICA起始点到椎动脉入颅点的距离，并对左右 两侧数据做小样本配对t检验，以Q=O．05为检验水准，判 断两侧PICA起始是否存在差别；重点观察PICA与小脑延髓裂 入路密切相关的扁桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段，研究操作 中避免血管损伤的措施。 结果：小脑延髓裂是位于扁桃体、二腹叶下方与延髓之 间行向外侧的一条自然解剖裂隙，其前壁由延髓的后表面及 脉络膜和下髓帆组成；后壁内侧由小脑蚓垂体、蚂14,结组成， 外侧由扁桃体和二腹叶组成。该裂隙上达四脑室顶，围绕扁 桃体上极与枕大池交通，中部向下通过中孔与四脑室相通， 外侧通过外侧孔达到小脑延髓池和桥小脑角池。锐性分离扁 桃体周围蛛网膜，发现扁桃体其外侧缘的上方附着在小脑半 球上，其余部分呈游离状态。连接小脑半球下缘、扁桃体、 蚓部下缘与延髓背侧的是枕大池蛛网膜、脉络膜、脉络膜下 髓帆连接部。 下髓帆是半透明的膜，连接小脑绒球和蚓小结。内侧到 达蚓小结的脑室面；外侧附着在小脑绒球和小脑中脚；上方 与上髓帆在第四脑室顶部相续；下方附着脉络膜。脉络膜从 膜帆交界处起，围绕扁桃体上极向下方扩展到第四脑室底的 下外侧缘，像“帐篷样覆盖第四脑室顶的下部，下方形成 漏孔即中孔。脉络膜和下髓帆将扁桃体前上部与第四脑室隔 开，小脑延髓裂入路进入四脑室需切开这层膜性组织，通常 的做法是将正中孔和外侧孔暴露后沿两孔之间打开，剪开的 外侧延长切开外侧隐窝后壁，可显露上至中脑导水管下口， 中文摘要 下至正中出口，侧方到达外侧孔区的整个第四脑室。测量四 脑室髓纹变异较大，面丘有时不易辨认。 小脑下后动脉(PICA)起源于椎动脉，通过延髓下橄榄 部，向上走行于后组颅神经之间，返折后走在小脑的裂隙中。 存在差别。PICA行程迂曲，一般将其分为5段i延髓前段、 延髓侧段、扁桃体延髓段、膜髓帆扁桃体段、皮质段。扁桃 体延髓段和膜髓帆扁桃体段是小脑延髓裂入路的关键血管： 扁桃体延髓段走行在延髓扁桃体间隙中，由下向上与中线平 行走行，在扁桃体下极形成下袢一位置变异大；膜髓帆扁桃 体段为最复杂的一段，走行于小脑延髓裂上外侧部，在扁桃 体的上极与脉络膜和下髓帆间形成上袢一突向外侧隐窝。小 脑下后动脉的分支多在此段，内侧支供应小脑蚓部和与半球 相邻的区域；外侧支供应大部分小脑半球和扁桃体表面，也 发出分支到达齿状核、脉络膜和脉络丛。椎动脉水平段(V3。) 是从寰椎横突孔上口至穿硬脑膜处，测量V3。内缘距中线的 结论：小脑延髓裂入路可以不切开下蚓部，获得第四脑 室良好显露。小脑扁桃体其外上方连于小脑白质，其余部分 是游离的，与小脑组织结构间形成了解剖间隙；连接小脑半 球下缘，扁桃体及蚓部下缘与延