蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的原因及治疗新进展精要.ppt

文档之家-/ 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的原因及治疗新进展 07硕研 范议方 概述 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是临床上较为常见的脑卒中类型。 脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是SAH后一个危险的病理生理状态，此时脑血管收缩，受累动脉的脑供血区域血流减少。脑血管痉挛往往提示预后不好，也是动脉瘤破裂的病人死亡及致残的主要原因。 人们已对CVS做了大量的实验研究，但仍未找到令人满意的治疗方法。CVS仍是一个亟待解决的重要的临床问题。 针对CVS的发病机制，人们提出了一些假说。 发病机制 通过多项研究，人们推测可能引起CVS的复合物包括两部分： 1、在SAH的血液中发现的复合物或其代谢产物，例如血红蛋白（hemoglobin,Hb）、胆红素氧化产物（bilirubin oxidation products，BOXes）； 2、因血管周围血液刺激而产生的复合物，例如内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）。 NO NO是强效的血管扩张剂，其含量减少或失去扩张效应会导致血管收缩。 1、NO对Hb有较高的亲和力，在蛛网膜下腔出血中被释放的Hb会作为清除剂而降低NO水平； 2、SAH时NO生成可能减少，NO合酶： 内皮型NOS(eNOS)、神经元型NOS（nNOS） 活性下调或受抑制； 诱导型NOS（iNOS）过度激活； 自由基生成增加及氧化应激反应引起平滑肌细胞受损导致血管收缩。 ET-1 ET-1由两个受体亚型介导，即ETA受体、ETB受体； 其中ETB受体又分为ETB1受体和ETB2受体。 ETA受体 ETB2受体 血管收缩及细胞增殖 ETB1受体 一氧化氮和前列环素 血管舒张 ET-1作用于ETA受体的作用是血管收缩，而对ETB受体的总体作用则是血管舒张。 有研究表明，SAH病人的血浆及CSF中ET-1的水平增高，并伴有脑血管痉挛的持续状态。此外，脑血管痉挛消失时，ET-1减少。还有许多证据表明，SAH时ET-1对脑血管的敏感性增加。使用ET-1拮抗剂或ET转化酶抑制剂可以预防血管痉挛。 平衡： NO ET-1 NO与ET-1可相互影响，ET-1水平增加可能导致NO利用率下降而引起血管收缩。 BOXes 血红素 胆绿素 胆红素 BOXes 血管收缩 血管受损 有报道，BOXes参与了SAH后脑血管痉挛的发生，并可以在病人的脑脊液中找到这些物质。 有研究表明，BOXes是脑血管痉挛发生后的增强因子，而非启动因子。 神经病学专家克拉克（ Joseph Clark）博士在其一篇文章中说，首次中风出血产生的毒素造成了血管痉挛。正常情况下，包裹在脑周围的脑脊液通过血脑屏障排出废物吸收营养，发生出血性中风之后，脑部出血排出的毒素产生一些特殊的分子，后者使血管收缩。 炎症 除了上述的一些复合物外，有报道SAH后CVS患者脑脊液中循环免疫复合物、细胞因子及粘附分子等增高。因此，人们推测炎症反应也在CVS的发生发展中起到了重要作用。 粘附分子水平增高可以使白细胞聚集于血管内皮。 白细胞可促进自由基形成引发内皮功能障碍及钙内流。 白细胞可以产生包括白细胞三烯及ET-1的强血管活性物质。 白细胞还可能通过消耗NO而引起血管痉挛。 有研究采用单克隆抗体阻断白细胞-内皮细胞间相互作用，阻止血管壁炎性反应发生以及CVS。 蛛网膜下腔注入炎性物质可诱发动物中重度CVS，应用包括糖皮质激素在内的抗炎药可降低CVS的发生率。 治疗 尽管对SAH后CVS进行了大量的研究，但是其发病机制尚不完全清楚，这在一定程度上阻碍了合理有效治疗。 基于目前的研究状况，其治疗可归纳为以下几点： 一、预防再出血 二、脑池内溶栓 三、抑制平滑肌收缩 四、提高NO生物利用率 五、内皮素-1拮抗剂 六、针对BOXes的治疗 七、抗炎疗法 八、他汀类药物 九、已发血管痉挛的