icu镇静与镇痛指导原则1.pdf

ICU 病人镇痛镇静治疗指南（初稿） 目录 第一节． 引言 第二节． ICU 病人镇痛与镇静治疗指征 第三节． ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 第四节． ICU 病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 第五节． 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 第一节. 引言 一．镇痛与镇静治疗是 ICU 病人基本治疗的一部分 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全 面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活 质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁 动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. ICU 的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括 1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛 2 ．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 3 ．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4 ．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担 心…… 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺 激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及 生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU 的病人中，约有 50%的病人对于其在 ， ， ICU 中的经历保留有痛苦的记忆[1 2 3] ，而 70% 以上的病人在ICU期间存在着焦 虑与躁动[4，5] 。因此，重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗 疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或 者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受 治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU 内病人的常规治疗。 推荐意见 1。 镇痛镇静治疗应作为 ICU 治疗的重要组成部分 (B 级) 二．ICU 病人镇痛镇静治疗的目的与意义 在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原 因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻 一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。 镇痛与镇静治疗的目的和意义在于： 1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度 兴奋。 2 ．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU 治疗期间病痛 的记忆。 3 ．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干 扰治疗，保护病人的生命安全。 4 ．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可 能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的 “休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇 痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导 睡眠和遗忘的进一步治疗。 推荐意见 2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁 动的诱因。(E 级) 推荐意见 3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛 治疗。(E 级) 三．ICU 中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别 ICU 中病人的镇痛镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。 接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋 于稳定。由于手术时间罕有超过 24 小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感 觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度 要大大超过 ICU 病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护 反射与感觉运动及意识。 而 ICU 病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间， 另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉 运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官 功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此 ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常 判断镇痛镇静程度并随时