广西医院感染管理质量评价标准(2014年修订版).docVIP

附件2： 广西医院感染管理质量评价标准 （2014年修订版） 二〇一四年六月  广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）说明 一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称“质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，2009年制定了《广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称《标准（试行版）》），指导全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，“质控中心”再次组织全区医院感染管理专家对《标准（试行版）》进行修订。 二、《广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）》（以下简称《标准（2014年修订版）》）是在《标准（试行版）》的基础上参照2009～2012年颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》、《广西医院感染暴发报告与处置实施细则（试行）》、《广西壮族自治区医疗废物管理办法》、《广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015年）》等技术性规范，调整了部分评价细则。在《标准（2014年修订版）》使用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。 三、《标准（2014年修订版）》确保达到《医院感染管理办法》的最低要求，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查的参考标准。 四、《标准（2014年修订版）》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分≥900分为优秀，总得分≥600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。 五、《标准（2014年修订版）》将在3～5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。 六、《标准（2014年修订版）》的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；《标准（2014年修订版）》的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。  项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 一、组织管理、制度建设50分 1-1 医院感染管理组织健全并履行职责。（40分） 10 1-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。 5 1-1-2实际床位≥100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长主管院长担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人）。 1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。 考核委员会主任或副主任委员 未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣2分；无会议制度扣2分，扣分。 10 1-1-4实际床位≥100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导配备专职人员人开放床位≥按每250张床位配备名专职人员实际床位＜100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。 1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合