骨科术后早期并发症的诊治-孙致远.pptVIP

骨科疾病术后常见早期并发症的诊治 南京应天骨科医院 孙致远 手术是骨科疾病治疗的重要手段与环节，手术的成功与否，不仅取决于手术操作本身，与术前准备、术中及术后处理密切相关。如果只重视手术，而忽视术后相关问题的正确处理，则有可能招致手术失败，甚至危及病人生命。因此，作为一个骨科医师，不但要正确选择手术适应证，熟练掌握手术操作，还要掌握常见的各种并发症的诊治。 术后并发症 早期： 出血（包含血肿）、血管栓塞、骨粘固剂并发症、止血带损伤致挤压综合征、神经损伤 晚期： 坠积性肺炎、压疮、下肢静脉血栓形成、感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死 出血 1、骨科疾病出血发病机制：骨组织血运丰富，尤其是骨断面出血，手术时骨髓腔渗血不易控制。如果手术时间较长或者创面较大的手术及术前已并发血管损伤，更容易会引起大量失血。 1）术中、术后出血：例如：全髋关节置换术失血量一般为500-3000ml，骶骨、脊柱肿瘤切除术、骨盆切除术等，有时可达7000~8000ml，甚至10000 ml。四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管回流再灌注、扩张，出血量也不可低估。术中止血、包扎效果不确切也可导致术后继发出血。 2）各部位骨折失血量：有数据统计， 成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度损伤可达4000ml 上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度损伤可达2000ml。 2、影响出血量的因素：除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理、术后处理有关：手术操作不规范，病人精神因素或体位改变及麻醉期间任何原因引起的血压升高，术后包扎止血不确切，均可使出血量加大。 3、出血量的评估：一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难。因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对出血量做出准确地判断。例如：股骨闭合性骨折失血量约1500~2000 ml，肋骨骨折(每根)约150ml。 4、治疗：补充血容量，纠正休克，防治电解质紊乱。 1）外科补液； 2）需要指出的是注意容量补充的速率，失血后应及时输血输液，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学的稳定，需要注意维持血流动力学的稳定是治疗的基础。失血后，不仅血液丢失，还有功能性细胞外液的缺失。因此，当失血量大于总血容量15%时，不仅要补充已丧失的血容量及生理需要量，还需补充功能性细胞外液。 血管栓塞 1、脂肪栓塞综合征 2、深静脉血栓（DVT） 3、肺栓塞（PE/PTE） 脂肪栓塞综合征：是指骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡Ⅱ型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害。 1、脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型。 暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。 不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。 1）皮下出血 可在伤后2～3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1～2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。 2）呼吸系统症状 主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。 3）脑症状 主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。 2、发病因素：未及时进行骨固定以及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症状加重，多发生于创伤或骨折后3-72h，好发部位为脂肪含量丰富的长骨骨折，所有长骨骨折的患者都会产生不同程度的肺功能障碍，但临床上出现明显脂肪栓塞症状者仅占10%~15%，表现为低氧血症、心动过速、意识改变以及在结膜、腋下、上胸部有出血点。 3、诊断标准： 最高标准 1.低氧血症，PaO2＜60mmHg； 2.中枢神经抑制； 3.瘀斑皮疹； 4.肺水肿。 最低标准： 1.心动过速，＞110bpm， 2.发热； 3.眼底镜检查见视网膜栓塞； 4.尿脂肪颗粒； 5.痰中有脂肪颗粒； 6.血小板破坏； 7.血细胞