急性胰腺炎液体复苏.ppt

液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量； 改善微循环及脏器灌注； 维持血液携带氧的功能； 减轻全身炎症反应综合征（SIRS）; 减轻多脏器功能不全综合征（MODS）。 血容量不足的判断 复苏黄金时机：12-24h之内； 复苏停止时机： 心率＜120次/min； MAP 65-85mmHg HCT≤35% 尿量≥1mL/（Kg.h） 备注：2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次。 复苏液体的选择 复苏液体的选择 细胞外间隙扩容剂 更好地保护肾功能，维持尿量 费用较低 血浆扩容作用有限，一过性； 组织水肿、肺水肿风险增加； 75-80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙； 血管内间隙扩容剂，快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿、肺水肿少； 影响凝血功能（抑凝），对血小板聚集有抑制； 不良反应相对多； 价格较高； 欧洲-晶体液；北美-胶体液； 两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的复苏程度，晶体液：胶体液=2-4；晶体液达到复苏终点的时间较长； 血流动力学稳定者，常以晶体液为一线。 关于液体复苏的量 复苏液体的量 所以在早期24小时内补充液体时，需要限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免得不偿失。 急性胰腺炎合并症 急性胰腺炎合并肾功能损害 AP合并AKI 急性肾损伤(AKI)是一组临床综合征：突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能突然下降； 定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl； 表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）。 SAP合并急性肾功能衰竭血液净化治疗 我科常用血液透析； 血液净化法指征 : 1、急性肺水肿； 2、高钾血症，血钾大于6.5mmol/L； 3、无尿或少尿4天以上； 4、二氧化碳结合力 小于15mmol/L；血BUN 28.56mmol/L，或每日上升10.7mmol/L；无尿或少尿2天，而伴有一下情况之一：持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压持续高于正常； 5、血肌酐大于707.2umol/L； 6、烦躁或嗜睡； 7、心电图提示高钾血症图形。 连续性肾脏替代治疗 利用动静脉压正常压力梯度差 ,连续性地使血液通过小型滤过器 ,以达到血液滤过的作用。 其特点为:低滤过率,不需用血液滤过机和补充大量置换液。 多尿期 在多尿期时 ,开始的1-2 天仍按少尿期的处理。 尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测 ,尤其是钾的平衡。 尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液 ,用量为尿量的 1/ 3～2/ 3 ,并给予足够的热量及维生素 , 适当增加蛋白质。 发病机制 EGDT (early goal-directed therapy ) 总结 少尿期 卧床休息； CRRT治疗； 维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒； 预防感染； 营养支持； 急性胰腺炎合并脓毒血症 凝血紊乱 感染 局部炎症 全身炎症（SIRS） 免疫反应紊乱 严重脓毒症、脓毒症休克、DIC MODS、MSOF 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。 导向：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施。 PS：严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT。 EGDT (early goal-directed therapy ) 早期目标导向治疗 Emanuel Alvers,M.D,et. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.The New England Journal of Medicine 2001:345:1368-77 IN 6 Hours 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）。 此处插入CT图片 急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，灌注不均匀，炎症继发改变？ 腹