西医内科学第7版.pdf

第一篇 绪 论 （一）内科学是临床医学的基础 内科学作为临床医学的基础学科，重点论述人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、 临床表现、诊断、治疗与预防。编纂 《内科学》作为医学教育的教材，其目的是引导医学生 在已掌握基础医学、临床前期学科知识的基础上，从理论走向实践、从书本走向临床，帮助 他们掌握为患者诊治疾病的实际本领。 临床医学按医疗服务的对象、疾病的特性、治疗手段的不同而划分为内科、外科、儿科、 妇产科、五官科等等。但无论是哪一科医生用什么手段治疗患者，其先决条件是作出正确的 诊断。而内科学教学的核心就是教会学生以患者的主诉为中心，通过问诊和体格检查获取与 其主诉相关的基本资料，并有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查，然后综合各项结果， 经过认真的鉴别诊断，提出诊断和治疗决策。从接触患者到考虑诊断的全过程有时需反复多 次，其中的每一环节都应贯穿医生的逻辑思维和缜密的分析、沦证。显而易见，这一系列有 关临床疾病诊断的基本知识和基本技能，不仅是内科医生而是涉及临床学科的所有医生都应 学习和掌握的。 （二）内科学的进展 1．医学模式的转换 20 世纪后期，由于人类文明的高度进步和科学技术的巨大发展，人 类的社会环境、生活习惯和行为方式也随之发生变化。与此同时，人类的疾病谱也相应发生 了明显的变化。从 19 世纪发展起来的现代医学，对人类健康及疾病的认识从纯生物学的角 度去分析，强调生物学因素及人体病理生理过程，着重躯体疾病的防治，形成了生物学医学 模式 （biomedical model ）。这一医学模式忽略了心理、社会及环境等因素对人体的作用，而 恰恰是这些因素对当今人类的健康和疾病有着十分重要的影响，亟待给予足够的重视。仅举 一例即可见一斑，冠心病是危害人类健康的重大疾病之一，从生物医学模式来看，它是冠状 动脉内的粥样斑块形成及其继发的斑块破裂、血栓形成等导致冠脉狭窄或闭塞而出现临床上 心绞痛及 （或）心肌梗死，以致死亡。虽然不断有各种治疗心绞痛药物问世，更有冠状动脉 内介入措施和搭桥手术治疗，挽救了不少冠心病患者。但是从总体来看，由于缺乏对发病因 素的有效控制，冠心病发病率逐年急骤升高，其致死、致残率也相应大幅增加，给人类和社 会造成了难以承受之重负。因此，必须改变仅仅偏重生物学治疗的医学模式，必须唤起社会 广大人群的重视，从冠心病发病源头抓起，改变不良的生活方式，早期干预高血脂、高血压、 高血糖等导致冠心病发病的危险因素，这样才能变被动为主动使冠心病的发病率总体下降。 1998 年美国冠心病病死率较 1965 年下降 59 ％，就是顺应了这种生物-心理-社会医学模式 （bio-psycho-social medical model ）。这一新的模式对医学提出了更高的要求。内科疾病的防 治不仅是针对病因十分明确的，如感染、营养缺乏、理化病因所致疾病，还要更加重视心理、 社会和环境因素、生活方式引起的疾病；内科疾病治疗的目标已不仅是治愈某一个疾病，而 还要促进康复、减少残疾、提高生活质量；对许多慢性内科疾病不应固守传统的针对躯体某 器官系统的药物治疗，而应同时重视心理、生活方式、社会因素等长期的防治措施。只有顺 应这一医学模式的转变，才能进一步提高内科疾病的防治水平。 2 ．循证医学的发展循证医学 （evidence based medicine，EBM ）是现代临床医学的重要 发展趋势。古代医学是纯粹的经验医学。19 世纪发展起来的现代医学已经有了解剖、病理、 生化、药理等基础学科的支撑，为临床诊断治疗疾病提供了科学的基础。临床医生面对各种 诊断治疗问题，通常是根据现有的基础医学知识，参照前辈及或本人的实践经验，借鉴查阅 相关文献的资料进行处理。对于某一种疾病，某种治疗方法，其结果的好坏，没有客观的统 1 一评价标准。总体来看仍然是经验医学的范畴。随着医学科学、临床流行病学的发展，发现 了很多问题是经验医学所不可能解决的，例如高血压患者可能发生脑出血性卒中，应该重视 高血压的治疗，但是血压降到多少最为恰当？对这一个问题，仅靠几个专家、几个单位难以 提出一个标准。义如近年来临床药物学的迅速发展，不断有各种各样的新药问世，对新药疗 效的验证也不能是一家之见或几家之见。在这样的背景下，上世纪 80 年代循证医学的概念 应运而生。EBM 重点是在临床研究