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考研三大外科疾病精讲.pdf
考研三大外科疾病
门脉高压症Portal Hypertension
供血系统:门静脉portal vein [`pC:tl ][vein]
肝动脉 hepatic artery [hi`pAtik][`a:tEri]
回血系统:肝静脉 hepatic vein [hi`pAtik][vein]
大纲要求:解剖概要;病因;病理生理机制;临床表现;诊断和治疗原则;
门静脉
门静脉构成:在肝血窦和胃肠道毛细血管网之间
肝脏的功能:是垃圾的处理厂,胃肠道通过门静脉将垃圾运送给肝脏,经过肝脏处理成尿素排除
门静脉的功能:是垃圾处理的通道
门静脉的组成:肠系膜上静脉和脾静脉组成
门静脉特点:没有静脉瓣
下肢大隐静脉:有静脉瓣
门脉高压症:病因:1 肝脏前
2 肝:窦、窦后(乙肝后肝硬化失代偿),窦前(血吸虫病)
3 肝后:布加特综合症(肝V 阻塞)
临床表现:脾大、亢(血库);侧枝( 胃底、痔、附脐、附近腹膜后V 丛);腹水
脾肿大;胃底食管静脉曲张;腹水(蛙腹)
门静脉压力增高时出现的顺序是:脾充血肿大‐交通支扩张‐腹水
门静脉主干:有肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成
门静脉的4 个交通支:“上下前后”上:胃底食管静脉;下:痔静脉;前:附脐静脉;后:腹膜后静
脉;
1 食管下段、胃底交通支;2 直肠下端,肛管交通支
3 前腹壁交通支;4 腹膜后交通支
最有临床意义的是在食管下段,胃底形成的曲张静脉
未阻断的情况下,正常门静脉压力13~24cmH2O
门静脉压力增高时门静脉内径≥1.3cm
门静脉占全部肝血流量的70%~75%(肝脏双重血供)
肝脏最容易得的A 性疾病是冠状动脉粥样硬化(冠心病)
血管疾病保守治疗:硝酸酯类药物,β受体阻滞剂,降脂类药物,阿司匹林类药物(抗血小板聚集)
心内科的介入治疗,先冠脉造影,局限性的狭窄‐放支架,如果广泛性的狭窄‐搭桥术
分流术的特点
降低门静脉的压力(增加侧枝)
减少肝的灌注量
影响肝的营养
肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环,影响大脑的能量代谢,引起肝
性能,引起肝性脑病,甚至昏迷
门脉高压症急需解决致死问题: 胃底食管破裂出血
门脉高压症的治疗三大方法:
保守治疗: 1 给止血药+生长抑素类药物(降低门脉压)
2 内镜下的套扎止血
3 三腔二囊管压迫(三个意义:1 保守治疗首选的方法;2 三腔二囊管如果治疗无效,其
他保守方法都无效;3 三腔二囊管止血无效证明胃底出血)
介入治疗:造影下的介入治疗‐支架
手术治疗:分流术‐搭桥
并发症:会引起肝脏的灌注减少;会引起肝性脑病
肝性脑病
前驱期(I 期):轻度性格改变和行为失常+扑翼样震颤
昏迷前期(II 期):睡眠倒错和意识错乱+扑翼样震颤
昏睡期(III 期): 昏睡和精神错乱+扑翼样震颤
昏迷期(IV 期):无扑翼样震颤
例题:
患者,男,60 岁,乙肝肝硬化10 年,曾间断黑便,进来出现轻度黄疸和少量腹水,2 天前大量呕
血。经用止血药和生长抑素三腔二囊管压迫,血压稳定,脉率90 Hb80,在24 小时及48 小时2 次放
松三腔二囊管牵引仍有出血症状
1、此时应考虑患者是:
A.食管静脉曲张破裂 B. 胃底静脉曲张破裂 C. 门脉高压性胃病出血 D.溃疡病出血
2、对此患者最适宜的治疗方法是:
A.急诊分流 B.急诊断流 C.经食管曲张静脉套扎 D.TIPS
解析:由于出血量大,基本可排除溃疡病出血和门脉高压性胃病出血,因两者出血量一般都会超过
500ml 。本例食管胃底曲张静脉破裂出血的可能性大。三腔管可压迫整个食管中下段,压迫止血效果
确切,本例三腔管2 次放松牵引仍有出血,考虑胃底曲张静脉出血的可能性较食管的大,因为三腔管
不能将胃底全部压迫,止血效果差。
肝性脑病的治疗(外科)
肝昏迷继发水
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