《事故调查与分析》.doc

§1、事故致因理论 事故致因理论是指探索事故发生及预防规律，阐明事故发生机理，防止事故发生的理论。事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。 ??? 事故致因理论的出现，已有80年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。 一、海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即： 1、人员伤亡的发生是事故的结果。 2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。 3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 4、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下(图1)。海因里希模型 海因里希模型这5块骨牌依次是： 1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。 2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。 3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。 4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。 5、伤害(A)。直接由于事故而产生的人身伤害。 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。事故模型。 由于火箭技术发展的需要，系统安全工程应运而生。美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。1965年，kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA)；同年Recht也介绍了PTA和FME(故障类型和影响)。这些系统安全分析方法，实质上是事件链理论的发展。1970年Driessen明确地将事件链理论发展为分支事件过程逻辑理论。FTA等树枝图形，实质上是分支事件过程的解析。 事件树是判断树在灾害分析上的应用。判断树（Decision Tree）是以元素的可靠性系数表示系统可靠程度的系统分析方法之一。是一种既能定性，又能定量分析的方法。? ??? 判断树用于灾害分析时，常称为事件树。这时，树形图从作为危险源的初始事件出发，根据后续事件或安全措施是否成功作分支，最后到灾害事件的发生为止。事件树图的具体作法是将系统内各个事件按完全对立的两种状态（如成功、失败）进行分支，然后把事件依次连接成树形，最后再和表示系统状态的输出连接起来。事件树图的绘制是根据系统简图由左至右进行的。在表示各个事件的节点上，一般表示成功事件的分支向上，表示失败事件的分支向下。每个分支上注明其发生概率，最后分别求出它们的积与和，作为系统的可靠系数。事件树分析中，形成分支的每个事件的概率之和，一般都等于1。? ??? 事件树分析主要应用于：? ??? （1）搞清楚初期事件到事故的过程，系统地图示出种种故障与系统成功、失败的关系。? ??? （2）提供定义故障树顶上事件的手段。? ??? （3）可用于事故分析。? ??? 例1 有一泵和两个串联阀门组成的物料输送系统（如图7－1所示）。物料沿箭头方向顺序经过泵A、阀门B和阀门C，泵启动后的物料输送系统的事件树如图7－2所示。设泵A、阀门B和阀门C的可靠度分别为0.95、0.9、0.9，则系统成功的概率为0.7695，系统失败的概率为0